“新農合”資金緣何頻遭詐騙

劉希平　郭雯　劉慧琴

國家新農合政策實施10多年來，大大地緩解了農民看病難、看病貴的難題，但多地頻發新農合資金遭蠶食的事件，凸顯了民生資金運行、監管的多重難題

“這又是一些假發票，被我們戳穿了！”

近日，湖南省株洲市石峰區檢察院副檢察長肖明月帶領辦案檢察官，來到荷塘區新型農村合作醫療管理辦公室，回訪該區新農合資金的發放情況。一進辦公室，工作人員便向檢察官們透露，他們最近在審核“新農合”資金報銷發票時又發現了假發票。

石峰區檢察院的辦案人員之所以要到荷塘區回訪，這與不久前宣判的株洲市首例“新農合”資金詐騙案有關。

4月14日，株洲市石峰區法院對株洲市首例“新農合”資金詐騙案作出一審判決，主犯何立強犯詐騙罪一審被判處有期徒刑6年，并處罰金20萬元，另外16名涉案人員也分別獲刑。

筆者調查發現，近年來，一些不法人員抓住我國多地“新農合”尚未實現信息共享，導致外地醫療機構的票據真偽難辨的漏洞，提供虛假的外地住院證明騙取“新農合”資金，而且這種詐騙案件呈現增多的趨勢。“新農合”資金頻遭蠶食的背后，凸顯的是民生資金運行、監管的多重難題。

17人騙取36萬農保金

“代開醫療發票、辦理住院手續，包您順利過關。聯系方式：139××××××××劉先生。”

2011年下半年，株洲市石峰區村民何立強因病在北京住院治療。有一天，他在醫院廁所里看到一則可以代開假發票、代辦假住院手續的小廣告，又聽說“新農合”住院補償款的報銷審核手續簡單，他便動起了虛開北京醫院住院資料，騙取“新農合”住院補償款的歪腦筋。

動了這個心思后，何立強便留心在北京結識了一群不務正業的朋友，自以為找到了一條發財“捷徑”，即通過偽造北京各大醫院的就醫報銷資料回家后騙取“新農合”資金。

回到株洲后，何立強還將此發財“捷徑”告知其姐姐何立敏，并糾集朋友蘇禮商量一同牟取不義之財。

46歲的何立敏本是株洲市某國有企業的退休工人，退休后開了個麻將館，得知這一“生財之道”后，何立敏便和蘇禮一同在熟人朋友中找農村戶口、年齡在50～60歲的村民，辦理了新型農村合作醫療保險的人作為對象，何立強則負責聯系購買偽造的北京各大醫院的報銷資料。

2013年5月，何立敏找到了張紅梅等3人“入伙”，3人將各自母親的新農合醫保信息提供給何立敏，再由何立強提供虛假的北京地區醫院住院資料。3人分別帶著在北京醫院住院的假證明到石峰區、天元區、醴陵市的新農合管理辦公室報銷醫療費用，共計5萬余元。而何立敏則按事先約定，抽取了近兩萬元的“手續費”。

2014年6月3日，胡文聰在石峰區新型農村合作醫療管理辦公室以其母親劉某的名義代辦了一筆金額為11860元的醫療保險報銷費用，據報銷資料顯示，劉某于2014年4月11日至2014年4月28日期間曾在北京市阜外心血管病醫院住院治療。但該醫療辦核實情況后發現劉某在2014年4月并未外出住院就醫，石峰區新農合辦遂向警方報案。

石峰警方偵查發現，北京那家醫院沒有劉某的住院記錄，而且發票上醫院的公章和北京那家醫院的公章也不一樣。2014年9月14日，涉嫌醫療詐騙的嫌疑人胡文聰投案自首，對自己的犯罪事實供認不諱。警方順藤摸瓜，先后將詐騙團伙的主犯何立強、何立敏和蘇禮抓獲，其他幾名涉嫌詐騙的嫌疑人張紅梅等14人也相繼被抓獲歸案。

“該案牽涉面廣，被騙新農合醫療管理單位所在地除了株洲轄區內的5個區、縣外，還涉及到長沙、岳陽、婁底、懷化等地。”肖明月介紹，2011年12月至2014年6月間，何立強等人通過與參保人或者參保人的親屬串通，提供真實個人信息、購買虛假住院發票等資料，虛構農戶在外治病的事實17起，騙取國家新型農村合作醫療補償款共計368706.85元。

“這類犯罪已經由初期偶發性向持續性、團伙性、產業化發展，犯罪地域呈擴散發展態勢，詐騙地域從株洲所轄縣、區向全省各地擴散。”肖明月對筆者說。

發票審核真偽難辨

筆者在采訪中了解到，株洲市首例新農合資金詐騙案一審宣判后，經辦此案的石峰區檢察院專門派出副檢察長肖明月和辦案檢察官一起，到受騙單位逐一進行回訪調研。

“因為‘新農合資金是農民的保命錢，涉及國計民生，在案件辦理后，我們也想找出漏洞，以便能通過向相關單位發檢察建議，不斷完善制度，確保資金安全。”肖明月對筆者說。

之后，調研組先后來到荷塘區、天元區、醴陵市等地新農合資金管理部門進行專題調研。

“制售假票證手段專業，‘一條龍偽造病例、發票、費用清單、診斷書、就診資料等全套詐騙材料，甚至患病與用藥及診療措施都一一對應。”石峰區檢察院在蘆淞區新農合辦公室回訪時，工作人員向檢察官如是說。

這位工作人員介紹，農合辦審核人員一般只能通過醫療從業經驗，從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫資料的真偽。此外，有些騙保人本身確實有病，自身需承擔的醫療費用與新農合醫保報銷額之間存在差距，為此購買偽造的發票與真發票混雜在一起進行報銷，“以騙養醫”的情況也時有發生。

“已查明的案件表明，由于醫療發票種類多，各省之間、公立醫院與私立醫院之間、部隊醫院與地方醫院的發票均不一致，導致新農合辦審核人員辨別發票真偽困難。同時由于新農合的住院信息查詢未實現全國聯網，客觀上導致醫保局難以核實參保人員是否在外省住院的真實性，給犯罪分子偽造異地住院資料提供了空間。”肖明月坦言，犯罪分子正是鉆了這個空子，通過偽造外省、軍醫院的發票進行詐騙。

健全審核機制

為有效堵塞新農合醫療管理部門的管理漏洞，健全新農合醫保基金管理制度，切實防范不法分子詐騙新農合基金，全力守護農民的“保命錢”，今年4月，石峰區檢察院向被騙取新農合補償款的沅陵縣新型農村合作醫療管理辦公室等9個單位分別發出了《檢察建議》，提出了健全相關審核工作機制、健全監督制約機制、加強工作責任心教育三點意見，并要求相關單位慎重研究落實，在兩個月內反饋落實情況。

“在收到《檢察建議》后，我們高度重視，開會研究堵塞制度漏洞的對策，如對報銷金額在1萬元以上的，直接向醫院進行電話核實；委托保險公司出具調查報告，核實被保險人住院情況；每個月對報銷情況進行公示，并設立舉報電話、舉報箱，接受監督。”荷塘區新農合辦負責人向檢察官表示，在收到《檢察建議》后，他們迅速采取了針對性措施，健全制度，加強審核力度以防止再次被騙。

此外，沅陵縣、荷塘區、新化縣、醴陵市新型農村合作醫療管理辦公室等單位高度重視，根據《檢察建議》，對單位存在的新農合醫療保險金報銷的管理漏洞，進行了針對性的整改。

由于采取了相應的整改措施，加強審核把關，天元區新農合辦通過組織業務培訓，加強了對發票真偽的鑒別，戳穿了一起偽造腎移植手續相關票證，企圖騙保18萬余元的騙局；荷塘區新農合辦通過委托保險公司核查票據號碼、病例號，發現投保人并無住院記錄，拆穿了一起金額達4.8萬余元的騙局；蘆淞區新農合辦也發現了兩起冒用他人醫保卡企圖詐騙新農合保險金8000余元的案件；醴陵市新農合通過開展一般住院基本醫療及五保戶住院基本醫療專項檢查，發現了3起冒名頂替新農合補償的行為。由于發現及時，詐騙未得逞，有效守護了農民的“保命錢”。

建立信息共享系統

據筆者了解，新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。

2015年2月6日，國家衛生計生委副主任馬曉偉在國務院政策吹風會上向媒體透露，新農合制度是世界上覆蓋人口最多的基本醫療保障制度，為占我國人口總數近2/3的農民提供了基本的醫療保障。多年來新農合籌資水平和保障水平在不斷提高。2014年，新農合參合率繼續維持穩定在95%以上，各級財政對新農合人均補助達到320元。

“參合農民的報銷比例政策范圍內門診達到了50%，住院達到75%。總共有97億元報銷數額，115萬人次受益。實際報銷比，應該比基本的新農合補償提高了12個百分點。”馬曉偉說。

但隨著新農合報銷比例的不斷提升，報銷手續愈加簡單，新農合資金頻遭蠶食案件也是屢見不鮮，在我國湖南、廣西、安徽和廣東等地，都發生過新農合基金詐騙案。

今年1月，廣西羅城縣新農合辦發現，該縣龍岸鎮的羅某欣分別于2014年5月5日、7月14日、11月17日持一些在京的軍隊醫院住院發票、疾病證明書、費用清單等資料，在新農合辦報銷領取新農合基金共計84121.6元。羅城縣公安局經偵大隊立案偵查后發現，該村的村民羅某球亦有詐騙“新農合”基金的情況。后專案組在百色市田東縣將犯罪嫌疑人羅某球抓獲歸案。至此，該縣一起涉案金額達20多萬元的系列詐騙“新農合”基金案告破。

今年5月，安徽省阜陽市潁東區法院也審理了一起新農合資金詐騙案，該區村民趙某為獲取更多的醫療補償金，通過購買虛假的北京大學第三醫院住院病歷資料，在2007年至2014年期間，先后20次向新農合申請報銷住院費用，共騙取新農合資金4.7萬元。另外，趙曼曼企圖詐騙2.6萬元新農合資金，因被察覺而未得逞，趙某后被判有期徒刑7年，并處罰金5萬元。

如何解開“新農合”這項民生資金運行、監管的多重難題？石峰區檢察院檢察長楊瑞斌向筆者談了他的看法。

“防止新農合醫療保險金被騙，要從源頭上加以預防，可以建立健全全國聯網的醫保管理查詢系統和醫院信息共享平臺，實現全國醫保管理查詢信息共享系統；同時要統一、規范醫療發票，增強醫療發票的防偽性。”楊瑞斌對筆者說。

楊瑞斌建議，除從源頭上預防外，還可以將醫保卡使用情況記入個人誠信檔案，對參保人員與他人惡意串通騙取醫療保險金等行為納入醫療保險金使用誠信記錄，直接與醫保報銷額度掛鉤。

“通過制度設計堵塞可能存在的漏洞，才能讓犯罪分子無縫可鉆，確保農民‘救命錢的安全。”楊瑞斌對筆者說。