向“機組資源管理”要飛行安全

劉清貴

2013年，美國國家運輸安全委員會（NTSB）曾公布了對當年7月7日（當地時間）韓亞航空02214航班“黑匣子”進行的第一輪分析結果。

事故前7秒：失事飛機駕駛室有飛行員提醒說“要提高速度”。

事故前4秒：失速預警振桿器（Stick Shaker）啟動。并向飛行員發出失速警報。

事故前1.5秒：機組決定復飛。此時，速度很明顯的小于137節（F/W顯示最小110節），油門開始加大。

隨即，飛機尾部撞在28號左跑道的防坡堤上，機尾脫落，飛機失控，偏出跑道。

還有資訊說，本次航班使用的是28號左跑道目視進近（下滑道GS不工作，但可參考PAPI燈），選擇襟翼30，對應的進近速度137節。無風切變。譯碼記錄器顯示油門一直偏小，導致飛行速度慢慢下降。到過程的最后，速度低了近20%。

事故發生在國外，但就事故教訓而言，不存在國界，凡飛行員都該吸取。目前，根據官方公布的一些相對明確的信息，結合我們的實際，適當校正管理策略、完善安全措施，這才是對公眾安全負責任的一種態度。

四個“如果”與CRM

這段時間，我有幸同許多飛行員就此事故交換了看法。他們認為，如果采取了以下策略和措施，這架波音777還會摔嗎？

一是本次航班，如果李強國不是主操縱飛行員（PF），情況會如何呢？飛過舊金山機場的飛行員都說，這個機場屬于比較復雜的特殊機場，起降繁忙，三面環水，兩條跑道相距很近，加上又沒有下滑道引導。如果讓本次航班的實際機長李政民主飛，恐怕就不會是這種結局了。

二是本次航班，如果實施了程序要求的“標準喊話”和“交叉檢查”，飛行速度還會降低到近乎失速嗎？如果作為監控飛行員（PM）的機長李政民嚴格實施了“交叉檢查”，就能及時發現副駕駛李強國的不正常操作。從NTSB公布的信息來看，到了撞地前的最后7秒，駕駛艙內才出現“要提高速度”的喊話提示。

三是本次航班，如果機長李政民能夠切實履行“教員”的職責，還會以如此沒有技術含量的目視著陸造成飛機失事嗎？飛行教員的職責最起碼有兩條：第一是確保航班飛行安全;第二是監控在航班中建立“運行經歷”的飛行員的飛行操縱工作，將技術偏差控制在一定的標準范圍內。顯然在這方面，機長李政民在本次航班的進近著陸過程中，并沒有針對副駕駛李強國制訂相應的“監視飛行”方案。

四是本次航班，如果機組資源管理（CRM）能夠更職業化一些，飛機還會在2名“萬小時級”的老飛行員手中摔掉嗎？韓亞航空和亞洲其他航空公司類似，東方文化氣息較濃，飛行技術等級森嚴，如果“技術大佬”在座上主飛，其他機組成員一般不大會提相左的意見。這次飛行事故的釀成過程，足有數十秒，但前期并沒有人對油門大小、對速度下降、對“能量管理”異常有過明確而大聲的提示和操縱“補臺”。

上述四個如果，每一個都能作為阻斷韓亞OZ214航班飛行事故發生的利器。多數飛行員亦贊同這樣的觀點，與其說該事故緣于技術訓練、運行管理，倒不如說CRM不佳才是釀成事故的幕后推手。

向CRM要安全

飛行員的工作崗位，主要在駕駛艙，飛行的方式也是以機組為團隊的。“人的因素”項目對于保證飛行安全起著很大的提升作用。但飛行員精力有限，要當一名合格的民航職業飛行員，就應該不斷深化研究、不斷運用CRM的理論和原則，在規章標準與機組資源管理的有機結合上狠下功夫。因此，向“機組資源管理”要飛行安全，不論是過去、現在還是將來，都是一條行之有效的途徑。

什么是CRM呢？實際上，它是指為達到安全、高效飛行目的，機組有效地利用所有可用資源（信息、設備及人力資源等），識別、應對威脅，預防、糾正差錯，發現、處置非預期航空器狀態的過程。其核心內容是權威、參與、決斷、尊重，通過有效提高機組人員的溝通技巧、提倡團隊合作精神、合理分派任務、正確做出決策來體現的。

“機長是保證飛行安全的最后一道關口。”這是中國民航的一大共識。航空事故調查表明，在“多人制機組”運行過程中，大部分事故與事故征候都涉及CRM問題。這類問題包括：溝通不暢、團隊決策不當、領導不勝任、情景意識下降或喪失、工作負荷分配不均和運行資源管理不妥當等。究其根本原因，有兩個方面的問題尤其值得關注：第一，傳統飛行訓練的重點在于培養飛行員的技術能力，對于心理狀態控制、團隊集體決策、共同工作效率的提高等CRM能力的培養明顯不足或者缺失。第二，隨著航空技術越來越先進，航空器控制自動化程度越來越高，飛行過程的控制方式由傳統的以“操縱”為主轉變為“監視——決策——控制”為主，更加強調在復雜系統工作環境中，人類角色的充分擔當，從而對機組的CRM能力提出了更高的要求。在重視飛行技術知識與操縱技能培養的同時，抓好機組資源管理顯得尤其重要。

充分運用有效工具

人們通過大量的飛行實踐，總結出了保證飛行安全的六大工具，它們分別是“標準程序”、“標準喊話”、“交叉檢查”、“飛行簡令”、“檢查單”和“指令復誦與證實”。針對遠程長航線，為應對潛在的疲勞風險，需側重運用好“標準喊話”和“交叉檢查”兩種工具。

“標準喊話”是在駕駛艙內，依據飛機和飛行標準程序要求，操縱飛行員與監控飛行員之間憑借語言或手勢進行有效飛行信息交流的相對規范的一種行為方式。“標準喊話”主要由監控操縱者向操縱者提供經過自己校對的即時或潛在的信息。“標準喊話”有狹義和廣義之分。狹義者為各機型操作手冊規定的比較明確的喊話內容，凡飛行員之間的信息交流則可劃入廣義者的范疇。

“標準喊話”是堅持CRM原則、積極搞好機組配合的重要內容。喊話可以使兩名機組成員了解有關飛機系統工作、飛行狀態變化以及對方參與的情況。在應“喊話”之時沒有進行標準喊話，則表明飛機系統或指示有故障，或者表明另一名機組成員有可能喪失了工作能力。在高負荷飛行階段，導致飛行錯誤或嚴重失誤的可能性增加。機組應嚴格執行“標準喊話”以建立良好的溝通，營造一個和諧的工作環境，使機組失誤的機會減至最低;同時，也會有更充分的時間對飛機實施嚴密地監控。

美國國家運輸安全委員會的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認定機組人員所犯錯誤為302個。其中，81%的飛機失事是機長在親自駕駛飛機時的錯誤決定造成了飛機墜毀。機長在出現錯誤決定后，副駕駛對機長的錯誤沒有提出異議，沒有進行“標準喊話”。機長做出的錯誤決定和其他機組人員對機長的錯誤不愿提出異議，在進行疊加之后，就造成了機長多于副駕駛操縱飛機時發生飛機墜毀事故的現象。美國國家運輸安全委員會對所有駕駛員就嚴防出現錯誤提出了八條具體要求，而將“要與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見”即“標準喊話”列為第一條。

“交叉檢查”是加強個人和團隊監控的標準安全慣例。有人對93起重大事故的原因及其所占比例進行過統計，其中“第二名機組成員交叉檢查不充分”占到了26%。交叉檢查從定義上看，是集體型的錯誤檢測工具。它很有效，是因為別人比我們自己可能更容易地檢測到一些錯誤。交叉檢查是對人的注意力單通道性的最好彌補。飛行員交叉檢查或監督他人的行為動作就是利用冗余系統防止人為差錯的一種備受推崇的飛行方式。CRM強調了機組成員為一個整體進行工作，它可以保證機組不致于因個人失誤導致整體出差錯。交叉檢查的實質，就是檢查主體充分利用盡可能多的判斷手段，對檢查客體（其中也包含另一主體所做的動作及因此而收到的效果）進行證實性核查，力求發現不妥之處，并及時加以彌補，以確保飛機在安全裕度內運行。