德爾菲法在編制護(hù)理迷你臨床演練評量表中的應(yīng)用

伊 靜，沙麗艷，董建俐，廖 婧，劉 珩

臨床護(hù)理能力就是護(hù)理人員利用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力，是開展臨床處置、健康教育、溝通交流等護(hù)理工作必要的基本能力，也是本科護(hù)生通向臨床實(shí)踐的堅實(shí)基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)評價本科護(hù)生臨床護(hù)理能力的方法多是通過操作和理論考試進(jìn)行［1］，缺少簡單實(shí)用且與病人直接接觸的測評工具。而美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展并推薦一種評價醫(yī)學(xué)生臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具［2］，即迷你臨床演練評量表（Miniclinical evaluation，Mini－CEX）。該量表是在真實(shí)的環(huán)境下，通過直接觀察對醫(yī)學(xué)生的知識、技能、態(tài)度進(jìn)行測試的方法［3］，提供一個可靠并具有結(jié)構(gòu)性的表格。國外研究表明，此法用來評估醫(yī)學(xué)生臨床能力具有可行性和較高信、效度［4－6］。且國內(nèi)已有報道用 Mini－CEX評估住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生［7，8］，以考促學(xué)，師生滿意度高，但是量表中缺少護(hù)理專業(yè)特色。本研究采用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，緊密結(jié)合護(hù)理專業(yè)的特色，初步構(gòu)建護(hù)理迷你臨床演練評量表（Nursing－Mini－CEX）條目，為評估本科護(hù)生臨床護(hù)理能力及改革護(hù)理教育評價方法提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在全國范圍內(nèi)選取護(hù)理領(lǐng)域20名專家作為本次研究咨詢對象。專家從事護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理5年及以上并對本研究有一定的積極性。

1.2 方法

1.2.1 編制專家咨詢問卷 首先成立專家小組，含高級職稱2人，中級職稱3人，以整體護(hù)理為指導(dǎo)思想，以美國醫(yī)學(xué)教育家Miller提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理為依據(jù)［9］，參考復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院編制的 Mini－CEX量表［10］建立包括護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價、健康咨詢8個維度及23個條目的條目池。建立第一輪專家咨詢問卷，采用Likert 5級評分法，按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要5個級別進(jìn)行評分，并設(shè)置保留、刪除、修改、補(bǔ)充意見欄。問卷中還包括專家基本情況及對該問題的判斷依據(jù)和熟悉程度。專家判斷依據(jù)影響程度分為大、中、小，并進(jìn)行賦值量化：理論知識分析（0.30，0.25，0.15）、臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.40，0.30，0.20）、國內(nèi)外進(jìn)展了解（0.12，0.10，0.06）、相關(guān)國內(nèi)文獻(xiàn)（0.10，0.09，0.05）、直觀感覺（0.08，0.06，0.04）。各專家對問卷的熟悉程度分5個等級，賦值量化：很熟悉0.9，較熟悉0.7，一般熟悉0.5，較不熟悉0.3，很不熟悉0.1［11］。

1.2.2 問卷咨詢方法 通過直接發(fā)放或E－mail方式發(fā)給專家，每輪間隔1周～2周。第1輪問卷收回后，針對各位專家意見進(jìn)行匯總、整理及分析，對各條目進(jìn)行篩選和修訂，形成第2輪專家咨詢問卷后通過同樣的方式發(fā)送給專家。

1.2.3 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)各專家對各維度及條目重要性評分，計算均數(shù)和變異系數(shù)，同時滿足重要性賦值均分＞3.00分，滿分比＞20%，變異系數(shù)（CV）＜0.20為標(biāo)準(zhǔn)［12］，結(jié)合專家修改意見、研究小組討論，對各維度及條目進(jìn)行修改、刪除或增加。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。專家評分意見采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)表示，計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及專家意見協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾系數(shù)（Kendall W）及其顯著性檢驗(yàn)表示［13］，并利用層次分析法計算各條目權(quán)重分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 20名專家中，年齡30歲～39歲6人，40歲～49歲9人，50歲及以上5人；學(xué)歷：博士研究生4人，碩士研究生9人，學(xué)士7人；職稱：正高級10人，副高級4人，中級6人；專業(yè)：護(hù)理教育工作者11人，臨床護(hù)理工作者6人，護(hù)理管理工作者3人。

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威性 2輪咨詢分別發(fā)放問卷20份及18份，分別回收18份及16份，回收率分別為90.0%及88.9%。專家的權(quán)威性（Cr）由專家對咨詢內(nèi)容判斷依據(jù)（Ca）及專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）決定，利用公式 Cr＝（Ca＋Cs）／2計算。本研究通過專家對迷你臨床演練評量表了解程度分析與統(tǒng)計，第一輪結(jié)果：Ca為0.92，Cs為0.71，Cr為0.815，第二輪結(jié)果：Ca為0.92，Cs為0.74，Cr為0.830。

2.3 專家意見肯德爾系數(shù)及顯著性檢驗(yàn) W 值在0～1，用來評價專家意見的一致程度。兩輪專家的W 值及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 專家的Kendall W 及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 專家咨詢結(jié)果 根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果意見對各指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：因在考核中無法判斷病人是否按照護(hù)生宣教的內(nèi)容實(shí)施，因此參考專家的意見，將 “健康教育”改為“健康咨詢”。將護(hù)理問診中 “對病人稱呼合理”移至人文關(guān)懷中，“以開放性的問題詢問”改為“有效引導(dǎo)和利用問題詢問”。將護(hù)理查體中的 “檢查技巧及查體順序正確”改為“檢查方法及查體順序正確”，“注意舒適感及隱私”改為“體現(xiàn)尊重、保護(hù)隱私”移至人文關(guān)懷中。因具體操作技能不是本量表重點(diǎn)考察的內(nèi)容，重點(diǎn)評量護(hù)生的問診、查體、溝通、知識的掌握能力，因此將護(hù)理措施中“順序合理”改為“提出有針對性的護(hù)理措施”；將健康教育中“表達(dá)清楚合理”及“語言通俗易懂”合并為同一條目；將組織效能中“依據(jù)病情提供健康照顧計劃”改為“過程簡潔、流暢”。將整體評價細(xì)化，增加具體內(nèi)容。修改后編制第二輪專家咨詢問卷，并根據(jù)第2輪專家咨詢結(jié)果運(yùn)用層次分析法確定判斷矩陣計算各個條目權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。第2輪專家咨詢后，各條目均值均大于＞3分，說明專家認(rèn)為各條目均重要。各條目變異系數(shù)在0.00～0.16，均＜0.25，說明專家對各條目判斷比較一致［14］。最終確立評價體系包括一級指標(biāo)8項(xiàng)、二級條目20項(xiàng)。結(jié)果見表2。

表2 本科護(hù)生臨床護(hù)理能力評價指標(biāo)及權(quán)重咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 Nursing－Mini－CEX結(jié)果的可靠性分析

3.1.1 咨詢專家的選擇 這是應(yīng)用德爾菲法成敗的關(guān)鍵［15］。設(shè)計教育項(xiàng)目時不僅要考慮教育者的意見，還應(yīng)與臨床管理者、臨床護(hù)理專家合作，以分享他們對教育的經(jīng)驗(yàn)和貢獻(xiàn)［16］。本研究選取全國范圍內(nèi)20位從事護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理專家，分享其經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目的。

3.1.2 咨詢專家的可靠性 本研究中2輪專家積極系數(shù)分別為90.0%及88.9%，反映了專家對本研究的支持；2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.815及0.830，專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠［14］；2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.319、0.110、0.236、0.185，經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，專家意見較集中，協(xié)調(diào)程度好。

3.1.3 咨詢數(shù)據(jù)處理的可靠性 本研究采用層次分析法和Delphi專家咨詢法相結(jié)合的方式確立二級指標(biāo)權(quán)重，經(jīng)過一致性檢驗(yàn)合格的矩陣納入權(quán)重計算，可將評價者的經(jīng)驗(yàn)量化，將主觀性的影響降至最低，減少簡單賦值的隨意性，使權(quán)重咨詢結(jié)果更具客觀性和說服力［17］。

3.2 Nursing－Mini－CEX 評價指標(biāo)分析 Mini－CEX屬直接觀察性評量，能同時評量醫(yī)學(xué)生知識、技能與態(tài)度3方面的學(xué)習(xí)程度，Mini－CEX成績與其他筆試、操作考試等都不具有相關(guān)性［18］。因此，參考 Mini－CEX相關(guān)評量內(nèi)容，將護(hù)理特色融入其中，編制出適合本科護(hù)生臨床護(hù)理能力的Nursing－Mini－CEX。經(jīng)過專家小組討論，通過專家咨詢得到8項(xiàng)一級指標(biāo)，即護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價。與國內(nèi)姜小鷹等［19］提出的要勝任臨床護(hù)理工作本科護(hù)生應(yīng)具備較強(qiáng)的分析問題能力、解決問題能力和應(yīng)變能力，最終能夠應(yīng)用護(hù)理專業(yè)知識、人文社會科學(xué)知識為服務(wù)對象提供生理、心理、社會的整體護(hù)理一致。量表中將人文關(guān)懷放在與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位，在每項(xiàng)測評標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文關(guān)懷的內(nèi)容，能全面反映護(hù)生的職業(yè)素養(yǎng)［8］。與 Mini－CEX量表不同的是，將每個同等重要的一級指標(biāo)更加細(xì)化，通過文獻(xiàn)回顧、專家討論等方法，結(jié)合Nursing－Mini－CEX目的編制出二級指標(biāo)，便于觀察。并根據(jù)權(quán)重大小確定重點(diǎn)觀察指標(biāo)，例如在護(hù)理問診中，重點(diǎn)評量護(hù)生詢問問題的技巧及內(nèi)容，與陳璐［20］在護(hù)理本科生問診能力評價指標(biāo)結(jié)果一致。

3.3 構(gòu)建 Nursing－Mini－CEX的意義 Nursing－Mini－CEX測評護(hù)生時需要在不同的臨床場景中面對不同的病人，可成為一個更加可靠和實(shí)用的測量工具，促進(jìn)臨床技能的實(shí)踐與發(fā)展［21］。Nursing－Mini－CEX 還包括反饋項(xiàng)目，即在護(hù)生操作結(jié)束時，教師立即針對護(hù)生的表現(xiàn)給予建設(shè)性的意見，研究顯示依賴于工作地點(diǎn)的評估工具利于提供反饋，可以提高學(xué)生的表現(xiàn)能力［22］。學(xué)生們感覺通過立即反饋可幫助他們認(rèn)清自己的缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而提高其專業(yè)技能［23］。因本科護(hù)生實(shí)習(xí)評價量表及檢測表相對較少，臨床帶教老師很難在評價中做到客觀、準(zhǔn)確、有效，且國外許多護(hù)理院校利用多項(xiàng)選擇題評估學(xué)生對知識的掌握情況［24，25］，國內(nèi)本科護(hù)生臨床能力評價標(biāo)準(zhǔn)的建立主要集中在操作技能上，全國各大醫(yī)院都有自己的操作程序評分標(biāo)準(zhǔn)［1］。李靜等［24］調(diào)查研究顯示，臨床護(hù)理能力在本科護(hù)生所有能力指標(biāo)體系中所占的比重最大，所以需構(gòu)建評量本科護(hù)生臨床護(hù)理能力的簡單、準(zhǔn)確、科學(xué)的量表。本研究編制的Nursing－Mini－CEX采用1分～9分制評量，能直接客觀地反映本科護(hù)生的臨床護(hù)理能力，為本科護(hù)生臨床護(hù)理能力評價提供依據(jù)。

本研究通過Delphi法初步構(gòu)建了Nursing－Mini－CEX，并運(yùn)用層次分析法確定每個二級指標(biāo)的權(quán)重，使Nursing－Mini－CEX 更 加 客 觀、量 化。Nursing－Mini－CEX不僅依據(jù)真實(shí)臨床情景測評本科護(hù)生，與日常工作同步進(jìn)行，更加緊密地結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色，同時給予即時的信息反饋，既提高了評價本科護(hù)生臨床護(hù)理能力的科學(xué)性及合理性，又為我國護(hù)理教育領(lǐng)域的評價方法改革提供了依據(jù)。

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