胼胝體膠質瘤診斷為腦梗死的誤診分析

趙光

1 病例資料

患者，女性，63歲，因“突發幻覺伴右側肢體活動不利6 h”入當地醫院?；颊哂谝归g睡眠時無明顯誘因突發幻覺，面對墻壁與自己曾經同事打招呼，并詢問其子女情況。同時伴右側肢體活動不利。無頭痛，無惡心、嘔吐。遂到當地醫院急診就診，行頭顱CT檢查未見異常。以“幻覺、肢體無力待查”收入院。入院查體：血壓160/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，言語清晰流利，無讀寫命名障礙，無肢體失用，視覺正常，對昨夜發生幻覺無記憶。右側肢體肌力4-級，右側巴氏征陽性。余未見異常。既往高血壓病史3年，最高160/100 mmHg、個人家族史無特殊。入院后患者偶有精神癥狀反復，表現為不認識人，拒絕輸液、吃藥等，約數十分鐘好轉。頭顱MRI提示：兩側枕葉、胼胝體壓部新鮮梗塞(左側明顯)。頭顱頸部MRA未見異常。診斷為“腦梗死；高血壓病2級”。予以抗血小板聚集、活血、抗精神病藥物治療后患者精神癥狀未再發作，僅遺留右側肢體活動不利。出院后患者繼續服用抗精神病藥物治療，但其不認識人、拒絕治療等癥狀仍有反復，頻率約1～3次/周，每次持續數十分鐘到數小時好轉，且精神逐漸變差，無頭痛、惡心癥狀，均未復查。3個月后患者突發意識障礙，復查MRI提示：胼胝體壓部彌漫性混合信號影。神經外科會診考慮惡性膠質瘤。患者3個月前后頭顱MRI對比(圖1)。

圖1 3個月前后頭顱MRI對比

2 討論

胼胝體是連接左右大腦半球的白質纖維，主要發揮整合左右半球運動、感覺功能，輔助學習與記憶的作用。其常見疾病包括梗死、出血、脫髓鞘、腫瘤等。胼胝體損傷的臨床常表現為左右大腦整合功能障礙，如精神情感障礙、失讀、失寫、失用、命名障礙、異手綜合征等。

胼胝體主要由正中動脈、胼周動脈、胼胝體背側動脈供血。因其供血豐富[1]且血管相對較細，故發生腦梗死、腦栓塞較少見[2]，即使發生梗死，其預后相對較好[3]。胼胝體梗死因常合并其他臨近部位梗死而使其臨床表現復雜而缺乏特異性[4-5]，容易發生誤診與漏診[6]。胼胝體腫瘤以星形膠質細胞瘤最常見，其次為淋巴瘤及轉移瘤。惡性膠質細胞瘤常侵犯其中后部，并向周圍浸潤生長。其臨床表現主要有癲癇[7]、認知功能障礙[8]、慢性顱內壓增高癥狀以及侵犯胼胝體本身引起的神經癥狀等。行增強MRI檢查?？砂l現腫瘤。但在腫瘤發生早期，占位效應不明顯時，因其臨床表現的復雜性，易與胼胝體梗死混淆。

本例患者誤診原因主要有：①腦梗死診斷依據有限情況下，未能對診斷做更深入分析。本例為突發起病，僅表現為精神癥狀及偏身運動障礙，MRI檢查表現為局限在胼胝體壓部的彌散障礙，均符合胼胝體梗死的表現。但分析病因，患者僅有高血壓病一項危險因素，查頭顱MRA也并未發現責任血管，胼胝體壓部梗死常出現偏盲、下肢失用等左右半球離斷表現也未出現。因此，雖然該患者臨床表現與腦梗死相似，但未能發現明確病因，也未見到特征性的左右半球離斷表現，此時更應與胼胝體另一常見疾病——胼胝體腫瘤相鑒別。但當時認為臨床表現較典型，未考慮其他疾病，導致誤診漏診。現在看來，其癥狀用早期腫瘤尚未完全壓迫胼胝體解釋更為合理。但當時未對病因、陰性癥狀做更深入細致的鑒別診斷。②對出院后出現的病情改變未能及時隨訪?；颊呔癜Y狀發作時間有逐漸增加的趨勢，且精神狀態逐漸變差的表現可能與腫瘤不斷進展有關。但出院后未能與家屬及時溝通患者情況，未能及時發現患者病情改變?？傊缙陔蓦阵w腫瘤缺乏典型臨床表現、癥狀復雜，臨床應引起充分重視，以免漏診。

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[4]Murthy SB，Chmayssani M，Shah S，et al.Clinical and radiologic spectrum of corpus callosum infarctions：Clues to the etiology[J].J Clin Neurosci，2013，20(1)：175-177.

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[6]Goenka AH，Mukund A，Ahuja J，et al.Reversible lesion in the splenium of the corpus callosum in a child with influenza-associated encephalitis，encephalopathy(IAEE)[J].J Clin Neurosci，2010，17(5)：678.

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