壓瘡危險因素預測及預防護理措施

摘要：褥瘡（又稱壓瘡，壓力性潰瘍PU）是由于局部組織長期受壓，引起神經營養紊亂及血液循環障礙，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死[1]。皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。它是臨床常見的并發癥之一，且很容易引起感染，一旦惡化會給患者帶來極大的痛苦，甚至發生敗血癥而導致死亡，故是護理工作需攻克的\"頑癥\"。

關鍵詞：壓瘡；預測；預防護理

1壓瘡產生的原因

壓瘡多好發于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病（主要是腦血管病）、體質虛弱、各種消耗性疾病及老年患者，若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素等更易發生。95%的壓瘡發生于下半身的骨突處，好發部位依次是骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、內外踝、足跟部。

1.1外因

1.1.1外因中壓力是最重要的致病因素，Landls發現正常皮膚的毛細血管壓為2.7kPa，Melenna等使用體積描記器測得毛細血管壓為2.1～4.3kPa。長達4 h的4.67 kPa以下的壓力或不斷變化壓力下即使25.3 kPa達1 h也不至出現組織改變。但是如果9.3 kPa的壓力持續2 h就可能引起不可逆的細胞變化。這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性。

1.1.2引起PU的另一個重要原因是由于輪椅墊引起皮膚溫度增加，每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。當持續壓力引起組織缺血時任何溫度的升高都將增加組織產生PU的易發性，特別當輪椅推動時所承受的剪切力有害作用更大。

1.1.3摩擦力，剪切力，潮濕，污染等。

1.2內因

1.2.1多數患者組織對中等程度承壓有一定代償能力，某些患者則不然，這就涉及內因的不同，如神經科患者喪失感覺的部位營養及循環不良，即使中度承壓也易發生PU；截肢、四肢癱瘓時喪失交感性張力致使循環阻滯，易發生PU；DM患者因末梢神經感覺減退，并常伴小血管阻塞性病變，故下肢亦好發PU。另外還有重度營養不良，心力衰竭或其他疾病致使機體水腫，癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降，皮下脂防減少等原因而好發PU[2]。

1.2.2老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加，易發生PU。

2高危組及危險因素評估

2.1由于預防PU采用的器材昂貴，無論從人力物力上代價均高，故主張只對高危組采取積極的預防措施，高危組的擬定是根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家PU顧問委員會提供的資料并結合我國臨床實際共同擬定的，具體如下：①意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失；②危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病；③營養失調嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱；④嚴重脫水、嚴重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病；⑦腰以下手術、手術時間>2h的手術；⑧組織創傷、燒傷、燙傷等；⑨長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物；⑩人院時已有PU、陳舊性PU史（1年內）。年齡≥65歲，非體檢患者。

2.2危險因素評估表（Risk assessment table）：由于護士受教育水平、臨床經驗、責任感以及分析判斷能力的不同，護理評估活動中的科學而準確的量化標準是整體護理實踐中的重點，直接影響著對病情的正確判斷和護理措施的制定[3]。因此在國外70年代末80年代初就有學者開始研究使用分級評分量表。其中，在臨床上獲得廣泛認可及使用的有Anderson評分、Norton's評分、Braden評分、Shannol評分以及英聯邦國家廣泛使用的waterlow評分。席淑華等已成功將Anderson評分表經過整合應用于臨床，取得良好的監控效果；蔣琪霞等應用Branden計分進行臨床護理研究也證實了其使用價值；Pang SM等將Norton、Braden、WaterlowScales在康復醫院中比較使用，其研究結果表明三種表格有高度敏感性，分別為81%、91%、95%，三種評分表的陽性預測價值>90%。Anthony D將Waterlow評分系統整合優化后應用于PU高發病區，證實了其臨床預測價值。經文獻綜合分析比較，我科現選用項目全面的Waterlow Scales聯合PU高發病區開展其陽性預測價值的研究。此表包括年齡、體形、體重、身高、皮膚類型、食欲、控便能力、運動能力、心血管及全身情況、其他、藥物治療共計9個部分，計分結果：10分為危險、15分高危、20分為極危。由于此項研究在國內尚屬首例，其臨床研究價值能幫助廣大臨床、社區、老人院、家庭中的護理人員走出護理評估的誤區，采用科學而準確的評估工具，確定危險程度的差異，積極預測PU的發生，并因評估表格的保留而產生法律保護效應。

3壓瘡的護理措施

3.1壓瘡危險因素的評估 由于收治病種的特殊性，我院護理部實行壓瘡的三級監控管理，即科室壓瘡監控員、護士長、護理部三級監控體系，并采用目前常用的Braden評估方法評分。經驗證明，堅持分級評分對預測壓瘡危險的病例和老年人發生壓瘡的發展、惡化都有積極意義。

3.2壓瘡的預防 對具有多項主要危險因素的患者進行重點護理和治療，可使有限的醫療護理資源合理分配，從總體上提高壓瘡預防率，小僅利于患者康復，還能減少醫療糾紛的發生[1]。

3.3病房的處理 病房要保持通風、清潔，用消毒水濕式拖地1～2次/d，空氣消毒1次/d，1 h/次。患者病床單元：床鋪要柔軟、清潔、床墊上加氣墊床，保持平整、舒適。

3.4健康宣教 指導家屬、照顧者學習疾病知識及如何預防復發的常識，幫助患者管理藥物并臨護患者按時服藥。建立翻身卡：每1～2h翻身1次，翻身時預防拖拉，并做好交接班。

綜上所述，壓瘡是各種原因造成的，正確的評估，積極預防和治療是新壓瘡的主要方法，有必要塒醫務人員和患者及家屬進行壓瘡預防和處理的持續教育。全面的壓瘡教育應包括：壓瘡的病因和病理危險因素、分期，創麗愈合過程，營養支持原則，個體化的皮膚護理方法，創面清潔和感染控制原則，手術后的體位護理等，從而使壓瘡的護理更科學，更人性化。

參考文獻：

[1]李偉.壓瘡護理新進展[J].護士進修雜志，2002，1，17（1）.

[2]何華英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險因素預測及預防護理研究進展[J].護士進修雜志，2005，9，20（9）.

[3]郝清凡，張瑞瑞.壓瘡的臨床治療及護理進展[J].國際護理學雜志，2012，7，31.

編輯/孫杰