頜面外科手術100例麻醉方法的分析

頜面整形手術主要是指改變臉形的各種手術：如下頜角截骨術（方臉改瓜子臉）、顴骨降低術（矯正高顴骨）、頦部截骨術（改善下巴外形）以及各種正頜手術（矯正下頜前突-俗稱地包天、上頜前突-俗稱天包地、雙頜前突-俗稱鳥嘴畸形等）等等。頜面整形術是比較復雜、精細的手術，需要由口腔內切口，所以是有一定的手術風險的。

我院自2013年以來，總結部分頜面外科手術麻醉100例進行分析，現將其麻醉方法經驗情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 下頜角肥大矯正手術30例，小頦畸形矯正手術30例，下頜、上頜前突矯正手術手術40例，ASAⅠ級或Ⅱ級，身高157～171cm，體重45～70Kg。手術時間1～2.5h。男10例、女90例。

1.2方法 頜面外科手術由于采用空腔內切口，手術難度大，創傷大，術中容易出血，所以全部病例均采用經鼻腔插管靜吸復合全身麻醉。①麻醉前準備：控制氣道炎癥和上感癥狀后手術；Hb：>100g/L；出凝血時間在正常值范圍內；禁食6～12h，禁飲4～6h；備搶救設備，按全麻要求麻醉前準備；麻醉前用阿托品0.02mg/kg、咪噠唑侖0.2～0.4mg/kg，術前30min肌注。②麻醉選擇：經鼻腔插管靜吸復合全身麻醉，人手術室后建立靜脈通道后，靜脈依次靜注芬太尼0.002～0.003mg/kg，丙泊酚2mg/kg，進行麻醉誘導經鼻腔插管，插管成功后靜脈注射維庫溴銨0.01 mg/kg。③麻醉管理：常規監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖；航天長峰麻醉機管理呼吸與麻醉；麻醉中輸液速度適中，勿過快。術中吸入異氟醚與N2O維持麻醉。同時術中利用硝酸甘油控制性降壓。

2結果

100例頜面外科手術均順利完成，但部分手術、麻醉出現危險情況，見表1。

3討論

頜面外科手術難度大，創傷較大，術中容易出血，同時部分患者存在先天性畸形，存在上呼吸道狹窄或者梗阻的可能性，所以對于麻醉有很大的挑戰。結合我院100例頜面外科的麻醉分析：

3.1氣管內插管 是口腔頜面外科手術全麻過程中呼吸管理的主要手段之一，插管方法多數是在喉鏡下經口腔明視插管和經鼻腔明視或盲探插管。由于口腔頜面外科疾病的特點，如小頜畸形、顳下頜關節強直以及肥胖等，氣管插管困難的病例比較常見。

施行經鼻氣管內插管，原則上不應使用任何肌松劑，以保持頸胸部肌肉有一定張力，防止一旦插管不成功時出現氣道通氣障礙而引起嚴重缺氧.經鼻插管期間保留自主呼吸十分必要，允許操作者在插管過程中有足夠的時間，根據氣流聲尋找聲門口，插管成功率可因之提高。因此，當插管前或插管期間，自主呼吸不好者，或SpO2<90%者，應首先應用面罩施行輔助或控制呼吸，待自主呼吸恢復良好以后再予進行插管。

咽喉表麻完善，是插管成功的關鍵。表麻不完善時，氣管導管前端剛接觸聲門時，后者即立即關閉，插管無法成功，甚至可引起反射性喉痙攣和心跳驟停意外事故。因此，對表麻不夠完善者，不應勉強反復試插[1，2]，且特別需在患者安靜狀態下插管

經鼻氣管內插管可能發生一定的意外事故，因此，在插管前必須做好急救準備。一旦發生上呼吸道急性阻塞，應立即用兩枚16號針頭插入環甲膜，一根供輸氧氣，一根供呼氣；有條件時宜施行高頻噴射通氣（HFFJV）；必要時可行環甲膜切開置入小號氣管導管施行人工呼吸。

3.2麻醉維持 患者進入麻醉狀態以后，通常以幾種方式或幾種途徑繼續給藥，即采用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉，使患者體內的血藥濃度在一段時間內維持穩定，以保持麻醉平穩，便于手術進行。麻醉維持期問需要有一定的麻醉深度，既要避免麻醉過淺，有效地抑制體內各種應激反應，又要防止麻醉過深。麻醉全過程要求連續進行各種麻醉和生命體征的監測，準確判斷麻醉深度，及時調整麻醉藥物用量，保證手術的順利進行。

3.3麻醉蘇醒和氣管拔管 手術完畢前5～10min停止麻醉，患者隨之進入麻醉蘇醒期。手術過程中麻醉藥物的用量、患者的體質以及手術時間的長短等因素，決定著麻醉恢復的時間長短。患者呼吸道反射恢復、神志基本清醒后方可拔除氣管內導管。

原因：①插管本身困難，頜間固定。②咽喉部軟組織水腫易致上呼吸道梗阻。③容易嘔吐。拔管指征：①患者完全清醒，呼之能應。②咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復。③潮氣量和分鐘通氣量正常。④呼吸空氣20min后血氣正常。⑤血流動力學穩定。⑥估計拔管后無引起氣道梗阻的因素存在

3.4控制性降壓麻醉 是指麻醉期間主動將患者的血壓作有限度降低的一種方法。其主要口的在于減少術中出血，避免輸血或大量輸液。口腔頜面外科手術采用控制性降壓的適應證包括口腔頜面血管瘤切除術、正頜外科手術、顱頜面惡性腫瘤根治性切除術等。嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、嚴重低血容量的患者應視為禁忌證。

3.4.1應用麻醉控制性降壓 加深吸入麻醉可達到一定程度的降壓效果。常用異氟烷或恩氟烷降壓。異氟烷和恩氟烷對血管平滑肌有明顯舒張作用，可明顯降低外周血管阻力而降低動脈血壓，對心肌力和CO的影響較小，有利于保證組織灌注。降壓起效快，停藥后血壓恢復迅速，無反跳作用。適用于短時間的降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥復合應用。

3.4.2應用血管擴張藥控制性降 常用藥為硝普鈉、硝酸甘油、三磷酸腺苷。我院應用微量泵靜脈注射硝酸甘油-艾司洛爾用于控制性降壓。硝酸甘油是行控制性降壓的常用藥物，但降壓的同時常引起反射性心率加快，對抗血壓下降，而艾司洛爾是高選擇性的β1受體阻斷藥，能有效地減慢心率，且有協同降壓作用。

用藥方法：硝酸甘油（0.01%）開始也按1μg/Kg-1·min-1注射，觀察效應，調節速度，同時給予艾司洛爾靜脈注射負荷量0.2mg/Kg-1·min-1，約1min后改（0.05～0.15）mg/Kg-1·min-1靜脈維持。

3.5術后處理 術后昂丹司瓊靜脈注射防治惡心嘔吐，芬太尼、曲馬多術后鎮痛。

參考文獻：

[1]趙俊，主編.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1995：305.

[2]段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1996：156.

編輯/孫杰