斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的病因研究

關鍵詞：斷指再植；關節(jié)僵硬；病因

斷指再植的開展基于顯微外科[1]技術，顯微鏡下進行血管神經(jīng)吻合，恢復手指的感覺和供血，在此之前尤為重要的是離斷手指于近端部分的固定，臨床上多以克氏針固定，單根固定多見，但很多患者術后關節(jié)僵硬，喪失手指的屈伸[2]功能，導致術后效果不滿意，減弱手術意義[3]。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2011年6月1日～2013年6月1日134指斷指再植患者（拇指15指、示指37指、中指26指、環(huán)指38指、小指18指），作為研究對象，對其進行隨訪，了解術前情況、術中處理及術后患者護理和功能鍛煉方法，作單因素分析了解關節(jié)僵硬病因[4]。被納入研究的患者年齡3個月～65歲。切割傷121指，碾壓傷11指，爆炸傷2例，離斷平面和創(chuàng)面污染情況及軟組織損傷情況輕重不一，所有手術患者均知情同意并自愿選擇手術，簽署手術同意書。排除標準：術后斷指再植壞死[5]和再斷的不納入本次研究。

1.2方法 將隨訪后列入研究的病例進行斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的患者進行詢問和調查，尋找各個患者斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的病因，了解其從受傷情況、清創(chuàng)及術中處理、住院期間護理以及出院后功能鍛煉情況作詳細的調查研究以明確病因所在，結合住院病歷資料并作統(tǒng)計表統(tǒng)一歸納，使用統(tǒng)計學進行單因素分析，重點在于明確各因素對斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的相關性。隨訪以電話隨訪和當面詢問結合，隨訪均術后6個月以上。

1.3統(tǒng)計學分析 以SPSS17.0統(tǒng)計對斷指再植術后關節(jié)僵硬的可能病因進行單因素 Logstic回歸分析。手指術后受限程度[6]定義為：無受限：關節(jié)恢復正常屈伸功能；輕度受限：指間關節(jié)活動范圍達到90°但不能貼掌；中度受限：指間關節(jié)不能屈曲到90°；重度受限：指間關節(jié)活動范圍小于45°。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 134例斷指再植術后關節(jié)僵硬影響因素的單因素分析，見表1。

2.2由表1可知，斷指再植術后關節(jié)僵硬的；列入考慮的8個相關因素中，制動時間（χ2=49.6，P<0.05）、傷時污染程度（χ2=29.5，P<0.05）、靜脈是否吻合[7]（χ2=45.6，P<0.05）、術后肌腱粘連（χ2=44.1，P<0.05）、關節(jié)面損傷[8]（χ2=156.8，P<0.05）以及拔除克氏針后的屈伸鍛煉（χ2=53.1，P<0.05）是和斷指再植術后指間關節(jié)僵硬相關。Pearson列聯(lián)系數(shù)Cp=√χ2/（N+ χ2） ，χ2越大，列聯(lián)系數(shù)Cp就越大則相關程度越高。如表1可計算得出，關節(jié)面損傷和斷指再植術后關節(jié)僵硬關系最密切。

3討論

3.1據(jù)此次研究結果，可知關節(jié)面損傷破壞[9]、拔除克氏針后的屈伸鍛煉和制動時間是影響關節(jié)僵硬最重要的因素，關節(jié)面的破壞容易使關節(jié)囊喪失關節(jié)潤滑和輔助環(huán)轉作用，拔除克氏針后屈伸鍛煉至關重要，患指制動時間過久，關節(jié)失去活動度，關節(jié)面損壞和長期制動的指間關節(jié)骨質相對生長現(xiàn)象，導致關節(jié)的融合和僵硬。且可由表1見：制動時間在6w>T≥4w時無受限和輕度受限占據(jù)絕大比例，而中重度受限對比前后兩組明顯較少，故手指伸直位制動時間6w>T≥4w拔除克氏針最適宜。

3.2受傷時的污染程度導致關節(jié)僵硬是由于污染使局部組織活力下降和局部血供受到影響，影響周圍軟組織的供血和潤滑，嚴重供血不足會導致再植手指壞死的嚴重后果；靜脈損傷嚴重的斷指再植術后回流障礙，導致患指的腫脹，腫脹在短期內可消除的患指不影響患指屈伸活動，長時間腫脹患指無法屈伸鍛煉，其直接后果是關節(jié)僵硬。

3.3術后肌腱粘連[10]是導致斷指再植術后關節(jié)僵硬比較常見的原因，多有感染存在，大多和術前污染過重、術中清創(chuàng)不徹底和患指離斷時間超過6～8h有關。關節(jié)腔積膿等較為嚴重的感染可破壞關節(jié)囊導致指間融合。合并肌腱斷端牽扯絞傷的患者肌腱粘連概率增加，肌腱損傷患者在術后3w后即應該開始功能鍛煉，超過4w粘連必然加重。在列入本次研究的兩個因素：年齡和心態(tài)中，并沒有成為促進患指指間關節(jié)僵硬的原因，年齡是影響患指血運和局部抵抗力的因素，研究結果顯示其不是導致指間關節(jié)融合的因素。

綜上所述：影響斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的因素主要是關節(jié)面破壞損傷、術后制動及鍛煉時間、肌腱粘連。年齡和心態(tài)不是影響斷指再植術后指間關節(jié)僵硬的促成因素。同時希望我們廣大同仁共同努力，為尋找更好的預防斷指再植術后指間關節(jié)僵硬做更多努力。

參考文獻：

[1]王治成，王愛好，朱增華，等.指尖離斷再植160例臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）：151-153.

[2]王培吉，董啟榕，朱江，等.PCA泵經(jīng)屈指肌腱鞘給藥防治斷指再植術后血管痙攣的實驗和臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2007，30（3）：212-213.

[3]Bueno RA Jr，Battiston B，Ciclamini D，et，al.Replantation：Current Concepts and Outcomes.Clin Plast Surg，2014，41（3）：385-395.

[4]李遠.淺述斷指再植術后早期并發(fā)癥的原因及干預措施[J].臨床合理用藥雜志2014（15）：173.

[5]譚旭昌，劉景臣，曹銳鈴.斷指再植成活1周指壞死的原因及臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：186-187.

[6]Miranda BH，Cerovac S.Spontaneous flexor tendon rupture due to atraumatic chronic carpal instability[J].J Wrist Surg，2014 ，3（2）：143-145.

[7]喜占榮，彭鵬，張典穎，等.離斷遠端缺乏可吻合靜脈的末節(jié)斷指再植28例[J].華顯微外科雜志，2011，34（1）：61-62.

[8]湯樣華，曾林如，黃忠名，等.騎縫釘固定治療鉤掌關節(jié)損傷[J].中國骨傷，2014（3）：191-193.

[9]徐堅方，丁路，馬亮.經(jīng)關節(jié)平面離斷的斷指再植[J].中華手外科雜志，2003，19（1）：64.

[10]張元信，張靖，何旭，等.應用動靜分離阻滯復合鎮(zhèn)痛技術預防術后肌腱粘連的作用[J].中華顯微外科雜志，2011，34（1）：68-70.

編輯/申磊