小劑量羅哌卡因復合芬太尼腰麻用于超重患者宮腔鏡手術的效果觀察

宮腔鏡手術的麻醉方式爭論較多，單純的靜脈全麻由于起效快，操作方便，恢復快受到了手術醫生和患者的歡迎，但是靜脈麻醉藥易導致呼吸循環抑制，因此對于體型肥胖，鼾癥，年齡大以及合并心肺功能等內科疾病者安全系數降低。腰麻也有引起血流動力學變化，運動功能恢復慢，尿潴留等不良反應。但近年來隨著小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的應用的研究表明小劑量腰麻術中血流動力學相對平穩，運動阻滯小，無呼吸抑制，不良反應少，手術周轉快。因此本組采用小劑量羅哌卡因復合芬太尼用于宮腔鏡手術，較低腰麻不良反應，旨在探討一種用于超重患者宮腔鏡手術安全有效，恢復快，不良反應少的麻醉方法。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，藥理特性與布比卡因類似，由于心臟毒性低并且感覺與運動相分離已被廣泛用于局部浸潤麻醉，椎管內麻醉，外周神經阻滯麻醉。我院選用小劑量芬太尼復合小劑量羅哌卡因用于此手術的麻醉，麻醉效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級I～Ⅱ級，年齡2 5～50歲；體重指數（BMI）25～30的宮腔鏡手術患者，包括子宮黏膜下肌瘤、 宮腔多發性息肉、 宮腔黏連、 宮內節育環嵌頓及子宮縱隔等疾病。手術時間為15～30min。排除標準：腰麻禁忌癥，非首次手術，神經系統疾病，凝血功能障礙，嚴重肝腎功能疾病，聽力障礙無法交流等。隨機分為A、B、C三組各20例。三組患者年齡、體重指數（BMI）、手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 三組患者均無術前用藥，常規禁食禁飲， 入室后鼻導管給氧（2L/min），開放靜脈后以每小時 8ml/kg速率輸林格氏液。三組患者均右側臥位于L3-4間隙25G筆尖式腰麻針穿刺，由同一位麻醉醫生操作。A組給予12mg羅哌卡因，B組給予6mg羅哌卡因，C組給予10ug芬太尼+6mg羅哌卡因，見清涼腦脊液均用腦脊液稀釋至2ml，針尖朝頭側，以0.2ml/s速度推注配置的局麻藥。患者平臥3min后擺截石位。穿刺過程中如遇腦脊液回抽不暢退出本實驗。

1.3觀察指標 ①血流動力學的變化：入室后連續監測生命體征，分別于麻醉前5min （基礎值）（T0）及給藥后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）的SBP、DBP、HR的變化，出現血壓顯著降低者給予麻黃堿5～10mg靜脈推注，出現呼吸頻率降低，血氧飽和度降低者面罩吸氧輔助呼吸 ；②感覺阻滯評定：首次注藥至患者自述下肢麻木或局部發熱，以針刺正中線皮膚測定疼痛消失的平面 ；③60min后采用改良BROMAGE評分：下肢完全不能移動為 1分，下肢僅能于床面平移為 2分， 能夠曲膝為 3分，下肢能夠抬起但不能保持為 4分，下肢能夠抬起且能保持 10s 為 5分，無運動功能阻滯為 6分；④麻醉效果評定，未出現與手術操作有關的疼痛或不適為效果優良， 出現與手術操作有關的疼痛或不適， 即記為麻醉效果不良，及時中止手術靜脈追加丙泊酚及芬太尼后繼續手術；⑤術后發癥：包括中惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、腰背痛、下肢異常等。

1.4統計學分析 所有數據采用SPSS 18.0軟件包進行分析。計數資料用χ2檢驗 。計量數據以均數±標準差（x±s）表示，分別采用方差分析和t檢驗，檢驗水準為t=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者的一般資料比較（見表1） 三組患者年齡、身高、體重指數、 ASA分級、手術類別及手術時間比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2三組患者用藥前后不同時間血流動力學變化的比較（見表2）與B組相比較，A組用藥后血壓有明顯下降趨勢（P<0.05），C組用藥后較平穩（P>0.05）。

A組與B組及相比C組血流動力學指標波動較大有顯著性差異，B組與C組血流動力學指標波動較小，兩者無顯著性差異（P>0.05）。

2.3三組感覺運動神經阻滯情況和不良反應比較（見表3）。A組和C組最高感覺阻滯平面基本接近，差異無統計學意義（P>0.05），B組最高感覺阻滯平面較A組和C組低（P<0.05）；A組痛覺阻滯全，但發生惡心嘔吐等并發癥，術畢A組改良Bromage評分明顯低于B組、C組（P<0.05），A組術后麻醉恢復慢于B組C組，B組出現了痛覺阻滯不全，C組麻醉效果滿意，但出現了2例瘙癢。

3 討論

麻醉在保證患者術中安全，滿足手術要求的同時對患者生理干擾越小越好。羅哌卡因是一種低毒性新型酰胺類局麻藥，高濃度時運動、感覺阻滯完善，低濃度時出現運動、感覺阻滯分離。目前羅哌卡因腰麻應用比較廣泛，有運動阻滯起效慢、作用弱且恢復迅速的特點[1]。宮腔鏡手術對肌松要求不高，蛛網膜下腔阻滯中最高感覺阻滯平面與局麻藥的劑量及濃度有關，因此在B組我們將羅哌卡因用量降至6mg，患者血流動力學穩定，運動功能恢復快，尿潴留等副作用少。但 B組痛覺阻滯不全，麻醉效果欠佳。

芬太尼脂溶性高，在鞘內注射后與脊髓節段的μ受體結合，能產生強效鎮痛作用。鞘內阿片類藥物與局麻藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯， 有助于減少局麻藥用量，同時減少血管活性藥物的應用。Wong CA等[2]認為蛛網膜下腔注射芬太尼誘發惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應呈劑量依賴性，最佳劑量范圍是10～25μg，最低有效劑量為10μg。因此本研究選擇芬太尼的劑量為10μg。本實驗C組采用了小劑量羅哌卡因（6mg）復合芬太尼（10ug）腰麻，感覺阻滯與A 組相比無明顯差異，血流動力學穩定，同時用藥后60min Bromage 評分與 B 組無顯著性差異，這說明芬太尼不產生運動阻滯效應。Yegin等[3]觀察到芬太尼不增加羅哌卡因的運動阻滯效應。國內也有諸多文獻報道小劑量羅哌卡因復合芬太尼用于肛門直腸手術取得良好效果，為本研究提供了參考。芬太尼可引起惡心嘔吐、尿潴留、皮膚癢等不良反應，本實驗鞘內注射發生了兩例皮膚瘙癢，其他不良反應未發生。三組均未發生腰麻后頭痛，可能與穿刺針較細以及筆尖式針頭對硬膜損傷較小有，腦脊液外漏較少有關。

綜上所述，小劑量羅哌卡因（6mg）復合芬太尼（10ug）腰麻用于短時間宮腔鏡手術，麻醉效果滿意，血流動力學穩定，術后恢復快，不良反應少。

參考文獻：

[1]金沐，陳秉學，譚潔芳，等.羅哌卡因與布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于剖宮產手術的評價[J].中華麻醉學雜志，2001，21（6）：337-339.

[2]Wong CA，Scavone BM，Slavenas JP，et al.Efficacy and side effect profile of varying doses of intrathecal fentanyl added to bupivacaine for labor analgesia[J].Int J Obest Anesth，2004，13（1）：19-24.

[3]YeginA，SanliS， Hadimiog luN ， etal. IntrathecalFentanyladded to hyperbaric ropivacaine for t ransuret hralresection of the prostate[J].Acta Anaes thesiolScand， 2005，49（3）：401-405.

[4]李建英，孫燕，鄒宗強，等.腰麻對宮腔鏡手術患者舒適度的研究[J].醫藥論壇雜志，2013，34（2）：11-12.

編輯/哈濤