超前鎮痛的研究進展

摘要：超前鎮痛是在確定實驗依據基礎上提出的，在臨產醫學應用中具有廣闊前景。目前，醫學界對超前鎮痛有效性的存在爭論，但采取必要的防范措施避免術后產生中樞神經系統敏化是公認的。超前鎮痛在研究發展中不斷的趨于成熟。本文將對超前鎮痛的研究進展進行綜述，旨在讓更多人了解超前鎮痛。

關鍵詞：超前鎮痛；疼痛；預防

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質或潛在的組織損傷，是一種復雜的生理心理活動，現已被列為人體第五個生命特征。超前鎮痛理念最早由Crile提出，指在疼痛發生之前施以鎮痛。20世紀80年代，Woolf和Wall再次提出超前鎮痛對于術后疼痛預防的重要性[1]。隨著科技的發展，近10年里超前鎮痛得到了越來越多的重視，但目前對超前鎮痛的臨床實踐仍然缺乏規范，國內外的醫學研究人員對超前鎮痛的研究結果仍然存在爭議[2]。

1術后疼痛

神經病理學的相關研究指出，機體受到創傷后首先出現的是生理性疼痛，其持續時間很短，影響范圍不大；其次是機體受到創傷后產生炎癥和神經受損產生的病理性疼痛，此時施以鎮痛性藥物機體受損區域的痛感就會降低。與此同時，在機體損傷附近非損傷區域也會出現疼痛，在醫學中被稱為繼發性痛覺過敏。組織受到損傷后，傷害刺激會由神經系統傳遞至脊髓，在神經中樞中刺激進一步加強，刺激神經元隨著神經系統再次傳遞至機體疼痛部位，使痛感進一步加強。醫學研究人員在使用動物模擬研究中發現，疼痛神經會使神經中樞和大腦的疼痛加強，從而引起患者局部的疼痛感加強[3]。

2超前鎮痛

醫學研究發現，在機體受到傷害性刺激之前采取一定的防范措施，例如：降低神經中樞的敏感性、降低機體受損周圍的敏感度等，能達到超前鎮痛的效果。超前鎮痛宏觀定義是在手術前、中、后期減少疼痛刺激引起神經中樞敏感和疼痛組織周圍敏感，從而有效的減少術后產生的疼痛以及使用鎮痛藥物的劑量。超前鎮痛和普通鎮痛的區別在于，有效鎮痛時間超過藥物作用時間，才能體現超前鎮痛的作用[4]。

3超前鎮痛的臨床應用

疼痛由受損部位傳輸至神經系統是一個極為復雜的過程，疼痛傳輸的過程需要保持興奮系統和抑制系統的平衡。為了有效的防止受損區域周圍組織和神經中樞出現敏感，可以通過對神經傳路徑的阻斷來實現，例如：神經阻滯、阿片類藥物等，使用多種方法對神經系統的傳導路徑進行干預，提前預防受損部位和神經系統敏感，從而達到超前鎮痛，具體的辦法如下。

3.1局部浸潤 在手術之前，對患者進行局部的神經阻斷可以有效的避免傷害刺激傳輸至神經中樞，從而有效的控制神經中樞敏化。根據患者不同類型的手術施以不同劑量不同范圍的麻醉藥，產生鎮痛作用時間快、影響范圍大、并且產生抗炎性反應，從而產生良好的鎮痛效果。有研究表明患者在手術過程中，使用羅哌卡因局部浸潤，在術后的48h內發現進行局部浸潤的患者比沒有施以局部浸潤患者的疼痛感明顯減輕[5]。

3.2神經阻滯 醫學研究人員對25個臨床醫學研究中心對神經阻滯超前鎮痛效果進行了綜合性分析，得到的結果是對患者進行神經阻滯確實可以達到預期的效果，有效的緩解患者術后產生的疼痛，但不能明確的肯定是超前鎮痛產生的作用。

3.3非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥的作用機理是通過運用藥物抑制手術周圍環氧化酶的活性，降低前列腺素的生成從而達到局部鎮痛的效果。使用非甾體類抗炎藥可以有效的減少創傷部位釋放炎癥的水平，從而降低神經元發生水腫的概率，最終實現鎮痛的作用。在對脊柱手術患者的研究中發現術前使用氟比洛芬，術后患者使用嗎啡鎮靜藥物計量減少，并且產生的鎮痛效果要優于其他甾體類抗炎藥[6]。

3.4阿片類藥物 阿片類藥物與神經系統的阿片受體結合后，不但會降低突出前神經元的釋放遞質，還會令脊髓后神經元突觸后模超級化，進而阻斷神經元傳導引發的去極化，達到鎮痛的效果。醫學研究人員發現背根神經節上的阿片受體會使神經興奮進而增加釋放神經肽，若預先阻斷神經系統的阿片受體能夠實現超前鎮痛。

3.5 N甲基-D天門冬氨酸受體阻滯劑 N甲基-D天門冬氨酸受體阻滯劑作用于興奮型氨基酸，可以參與多種機體損傷產生的刺激傳遞，在人體組織疼痛研究中占有重要的作用。當損傷性刺激傳輸至脊髓背角時會釋放大量的興奮型氨基酸，其與N甲基-D天門冬氨酸受體結合后，會使神經元的興奮增高，從而導致神經中樞的敏化，使患者術后的疼痛感延長并且劇烈。科沃等醫學專家在對全麻醉狀態下患者進行研究中發現，使用氯胺酮可以減少患者術后使用鎮痛藥物的含量并且患者術后產生的疼痛感較弱，沒有發現精神方面等不良反應。

3.6其他藥物 除了上述的藥物可以進行超前鎮痛以外，還有一些藥物也同樣可以達到超前鎮痛的效果。加巴噴丁是一種抗癲癇類藥物，但在神經性病理疼痛的治療中，不僅鎮痛作用明顯，而且會抑制受損部位周圍組織和神經中樞的敏化。相關的研究證明，臂叢神經受損的患者術前使用加巴噴丁能夠有效的緩解患者術后出現的疼痛。

3.7聯合鎮痛 當任何一種超前鎮痛方法均不能達到有效鎮痛時，可能有以下原因：①非甾體類抗炎藥物本身的藥性不足，不能達到阻斷傷害的效果；②局部麻醉藥物的最大計量無法完全覆蓋手術涉及的區域；③單次使用的鎮痛劑不足持續手術的全過程。聯合鎮痛因其可使不同的鎮痛藥物及鎮痛方法有效互補，目前被普遍認為聯合鎮痛是最為有效的超前鎮痛方式[7]。

4結論

超前鎮痛是在機體受到刺激之前采取的必要防范措施，從而達到減少術后疼痛及鎮痛藥物用量。本文從術后疼痛、超前鎮痛和超前鎮痛的臨床應用談起，對超前鎮痛的研究進展進行闡述。超前鎮痛關鍵在于有效的預防疼痛處理中病理性變化，在患者疼痛發生之前進行手術前的鎮痛處理。目前，醫學界對超前鎮痛的研究方向應該由治療時間向預防痛敏的鎮痛方向進行，從而得到完全、長時間的鎮痛效果。通過對超前鎮痛的研究，其必將成為完善的臨床治療方法。

參考文獻：

[1]Woolf CJ.Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity[J].Nature，1983，306：686-688.

[2]Taylor BK，Brennan TJ.Preemptive analgesia：moving beyond conventional strategies and confusing terminology[J].J Pain，2000，1：77-84

[3]佘守章，許學兵.超前鎮痛有效性爭議及預防性鎮痛的研究新進展[J].臨床麻醉學雜志，2010，10（15）：545-547.

[4]曹英浩，賀海麗，王琳.氟比洛芬酯用于腹腔鏡婦科手術患者超前鎮痛的臨床研究[J].中國社區醫師（醫學專業），2010，12（30）：781-789.

[5]劉蘭姣.超前鎮痛臨床研究進展[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊，2011，11（20）：226-229.

[6]胡艷君，魏安寧，劉懷清.超前鎮痛對手術后疼痛影響的研究進展[J].重慶醫學，2011，10（25）：362-365.

[7]胡興國，李頗爾.超前鎮痛的研究現狀[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊，2010，10（26）：372-375.編輯/王海靜