內源性呼氣末正壓處理臨床總結

隨著重癥醫學的不斷發展，機械通氣的臨床使用逐漸增多，臨床醫生在使用這一手段搶救患者生命的同時，也在不斷總結經驗，內源性呼氣末正壓（PEEPi）也逐漸得到臨床醫生的重視，本文對我院ICU 194例機械通氣患者發生PEEPi的處理做總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文收集了麗江市人民醫院ICU2013年1月～2014年4月收治的194例進行機械通氣的危重患者，其中男性 126例，女性68例，年齡24～89歲，平均年齡（57.66±6.32）歲，見表1。

1.2方法 所有患者在入住ICU時均根據病情評估，給予經口氣管插管后接呼吸機進行機械通氣以維持氧和，呼吸機初始設置為SIMV模式，FiO2 0.6～1.0、Vt 6～8ml/kg、f 12～18次/分、Peep 5cmH2O、Ps 8～10cmH2O；BiPAP模式：FiO2 0.6～1.0、 P insp 8～20cmH2O、Peep 5cmH2O、f 12～16次/min，T insp 0.8～1.2s；所有患者均給予常規\"芬太尼、咪唑安定、丙泊酚\"或\"芬太尼、右美托咪定、丙泊酚\"進行充分鎮痛鎮靜處理。

1.3監測指標 常規監測患者生命征之外監測記錄PEEPi的發生情況，觀察呼吸機波形調整為流速-時間波形觀察呼氣末氣流是否能夠降至0，若不能降至0，提示存在PEEPi，再采取秦朝[1]等推薦呼氣末氣道阻斷法測定PEEPi：按壓呼吸機的呼氣末停頓按鈕5s，呼吸機記錄壓力波形并測定停頓5s時的氣道壓；若氣道壓大于0，則判定為發生PEEPi，PEEPi分級[2]0

1.4對于所有發現PEEPi的患者均給予評估鎮痛鎮靜深度、評估患者的人機協調性、評估氣管導管內徑是否過小、仔細體檢明確是否有肺部哮鳴音或明顯呼氣延長情況，是否有痰液影響通氣，根據患者情況給予加強鎮痛鎮靜、改善人機協調性，加強抗炎、抗過敏、解痙平喘、調整更換呼吸機管路、縮短氣管插管近段與呼吸機管路Y管間距離減少死腔通氣、調整呼吸機參數延長呼氣時間等處理，之后在24h再次測定所有患者PEEPi值。

2 結果

97.4%患者PEEPi均有降低，其中87%PEEPi消失，同時生命征明顯改善；只有少數ARDS、AECOPD、哮喘患者PEEPi難以控制，需要反復觀察綜合患者基礎疾病、肺部基本情況、鎮痛鎮靜狀態、呼吸機設置情況等諸多因素才能滿意處理。

3 討論

內源性呼氣末正壓（PEEPi）是指呼氣末由于陷在肺泡內而產生的正壓，在機械通氣患者中并不少見，本文統計發生率高達 45.87%，本文統計中發生PEEPi的前4位比例依次為AECOPD或支氣管哮喘、肺水腫或ARDS、胸部損傷、胸腹聯合傷，提示肺部嚴重疾患、胸部創傷患者是發生PEEPi的高危人群，值得臨床醫生重視、提高警惕。

持續存在的PEEPi可能導致以下幾方面的不良影響：①PEEPi 可使肺泡壓和胸腔內壓增高，阻止了心臟的舒張，降低心臟前負荷，間接減少了心排量；過高的PEEPi還可能導致嚴重的心律失常；②PEEPi如果與常規水平的潮氣量（10～15ml/kg）通氣，可以造成通氣過程在肺P-V曲線吸氣支的高位轉折點水平進行，使得肺泡、呼吸性支氣管過度膨脹，最終發生氣壓傷；③PEEPi增加了患者呼氣阻力，患者必須增加做功才能完成呼氣，可能導致呼吸肌衰竭，最終延遲脫機或難以脫機[3]。

臨床常見的PEEPi原因可以分成以下幾方面：①患者疾病導致：AECOPD、支氣管哮喘、ARDS、嚴重肺部感染等情況導致患者氣道痙攣；氣道中存在分泌物導致呼氣受阻；有研究表明，在上機之初，重癥哮喘PEEPi更可以高達15cmH2O[4]；②、患者鎮痛鎮靜治療未能達到滿意狀態、機械通氣人機協調性差導致呼氣不完全；③管路相關：氣管導管的選擇不當，導管內徑過小、氣管插管近段與呼吸機管路Y管間距離過長，死腔量過大；④呼吸機的設置未能根據患者具體情況做出具體調整，包括呼氣時間過短、I：E 不恰當、呼吸機輔助頻率過大等[5]。而臨床處理需要具體分析PEEPi原因，給予加強原發疾病的治療、解痙平喘、調整鎮痛鎮靜藥物劑量、改善人機協調性、調整呼吸機參數等綜合處理，其中外源性呼氣末正壓（PEEP）的設置至關重要， PEEP可以支撐氣道，緩解呼氣流速受限，防止氣道內氣體的陷閉，從而抵消PEEPi，尤其是對于AECOPD患者，PEEP可以使小氣道及肺泡擴張，改善肺適應性，對抗COPD患者的PEEPi[6]，是臨床常用的方法，有研究表明PEEP的設置[7]應該根據PEEPi高低水平做動態調整，推薦PEEP設置水平應為靜態PEEPi的80%～90%。

臨床醫生在充分認識到PEEPi發生的普遍性和臨床意義，認真檢查分析PEEPi在不同患者不同疾病狀態下的產生原因，均能夠及時發現PEEPi并且正確處理消除PEEPi，從而保證機械通氣的安全，降低或避免呼吸機。

參考文獻：

[1]秦朝，陳榮昌，鐘南山.內源性呼氣末正壓的測定方法[J].國外醫學呼吸系統分冊，2004，24（3）：113-115.

[2]Brower RG ，LanKen PN ，MeaIntyre、N，et al.Higher vergug lower posifive end-expiratory pressures in patients with the acute reopiratory distress syndrome[J] .N Engl Med ，2004，351（4）：327-336.

[3]邱海波，郭鳳梅，等.ICU主治醫師手冊[M].南京：江蘇科技出版社，2007：374-376.

[4]Latherman JW， McArthur C，Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma[J].Crit Care Med，2004，32：1542-1545.

[5]邱海波，郭鳳梅，等.ICU主治醫師手冊[M].南京：江蘇科技出版社，2007：373-374

[6]蔡伯薔，李龍蕓.協和呼吸病學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：8.

[7]邱海波，郭鳳梅，等.ICU主治醫師手冊[M].南京：江蘇科技出版社，2007：378

編輯/哈濤