全膝關節置換術中應用嗎啡局部浸潤鎮痛的薈萃分析

摘要：目的 評價術中關節腔周圍浸潤注射藥物含嗎啡（Morphine）藥物對膝關節置換術后的鎮痛效果。方法 檢索Pubmed，medline，Web of science，Embased等電子數據庫，收集隨機對照試驗（RCTs），對其進行質量評價及數據和資料提取，而后采用RevMan 5.1.1軟件進行統計分析。結果 納入5個RCTs，合計701例患者，術中給予關節腔周圍浸潤注射藥物含嗎啡組共361例，對照組共計340例。膝關節置換術中給予嗎啡藥物患者在術后2h及6h痛覺視覺模擬評（Visual Analogue Scale，VAS）評分顯著低于未給予注射嗎啡藥物的患者[（術后2h及6h權重均數差Weighted mean difference，WMD分別為-1.19，-0.63，術后2h及6h痛覺視覺模擬分95%可信任區間（confidential interval，CI）分別為（-1.78，-0.60），（-0.92，-0.35）]，而術后12h及24h兩組無明顯差異[術后12h WMD=-0.26，95%CI（-0.54，0.03），術后24h WMD=0.18，95%CI（-0.05，0.41），]。含嗎啡組患者術后24h鎮痛泵嗎啡藥物需要量與未含嗎啡組患者相比未見明顯差異WMD=-4.30，95%CI（-18.11，9.51）。結論 全膝關節置換術中關節腔周圍浸潤注射混合液含嗎啡藥物具有短效的鎮痛作用。

關鍵詞：全膝關節置換術；嗎啡；鎮痛

全膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝骨關節炎及其他非感染性膝關節疾病最有效的治療方法。但膝關節置換術不同于其他骨科手術術后疼痛反應強烈而疼痛影響到患者的滿意度和術后關節功能的康復[1]。局部浸潤鎮痛（PMDI）又稱雞尾酒法，是術者在置換過程中于關節周圍注射多種鎮痛藥物的混合液（包括長效局麻藥等藥物），以緩解置換后的膝關節疼痛[2]。但至今尚未有薈萃分析比較其在混合液中加入嗎啡的鎮痛效果，因此本文就膝關節置換術中局部浸潤混合液中加入嗎啡與無嗎啡進行比較，以期為臨床應用提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料 納入標準：比較TKA患者應用局部浸潤鎮痛混合液中加入嗎啡與物嗎啡術后24h內鎮痛的臨床隨機對照試驗，其結局指標至少包括以下一項：①術后疼痛視覺模擬評分（VAS）；②術后24h靜脈嗎啡藥物用量。排除標準：患者有神經系統疾病、貧血、凝血功能障礙、精神疾病或術前服用鎮靜、鎮痛藥物的研究將被排除。

1.2檢索策略 電子檢索PubMed、EMBASE、考克蘭系統評價數據庫，檢索時間與語言無限制，對已獲全文的追查相關參考文獻。中文檢索詞包括：局部浸潤鎮痛；多模式鎮痛鎮痛；嗎啡；全膝關節置換；英文檢索詞包括：local infiltration，intra-articular，periarticular，anesthesia，anesthetic，analgesia，TKA

1.3資料提取 對納入文獻進行資料提取，包括第一作者，發表年份，患者數目，患者年齡，觀察時間，觀察指標，失訪情況，以及術后各個時間點的VAS評分和術后嗎啡用量。

1.4統計分析 采用RevMan 5.1軟件。首先采用卡方檢驗對納入研究進行異質性檢驗，若無異質性時，采用固定效應模型進行薈萃分析，否則采用隨機效應模型進行薈萃分析。連續性變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI表示。

2結果

2.1初檢出32篇文獻，其中英文24篇，中文8篇，最終納入5篇文獻[3-7]，共計701例患者，局部浸潤混合液中加入嗎啡患者361例，無嗎啡患者340例。納入研究的基線特征相同。

2.2 VAS評分 使用Revman5.3計算分析得出，術后2h及6h權重均數差Weighted mean difference，WMD分別為-1.19，-0.63，術后2h及6h痛覺視覺模擬分95%可信任區間（confidential interval，CI）分別為（-1.78，-0.60），（-0.92，-0.35）]，而術后12h及24h兩組無明顯差異[術后12h WMD=-0.26，95%CI（-0.54，0.03），術后24h WMD=0.18，95%CI（-0.05，0.41），]。

2.3鎮痛藥物需要量 術后24h內，術中PMDI混合液中含嗎啡組的患者與無嗎啡組患者在靜脈鎮痛藥物需要量方面無顯著性差異WMD=-4.30，95%CI（-18.11，9.51）。

3討論

TKA術后疼痛是影響術后恢復及患者對手術滿意度的關鍵因素，術后對其有效控制有利于維持生理功能的穩定和術后恢復[8]。目前術中圍關節腔局部浸潤鎮痛因其較高的有效性和較低的費用越來越被臨床骨科醫師應用[9]。嗎啡是一種強效的阿片類鎮痛藥物，主要的作用靶點時中樞神經系統，但在其他器官及系統中也存在作用靶點，在外周組織中阿片受體被激活產生局部的鎮痛作用。更有實驗證實在炎癥情況下阿片的外周鎮痛效果十分明顯，也有學者實驗發現正常組織中外周的阿片受體難以檢測但在炎癥反應后數分鐘至數小時即可以檢測到[10]。

在本次研究中，我們發現在TKA術后利用加入嗎啡藥物圍關節腔局部浸潤注射的混合液鎮痛效果顯著，并且鎮痛效果主要局限于術后前6h內。我們推測可能是嗎啡與混合液中的麻醉藥無及NSAID類藥物發生了協同作用，這和龍成等學者的結論相同[11]。根據此次薈萃分析結果，我們推薦在局部浸潤注射液中加入嗎啡藥物能夠緩解患者術后的早期疼痛。

參考文獻：

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編輯/申磊