組合式固定治療Pilon骨折的療效評價

摘要：目的 總結組合式固定治療Pilon骨折的療效。方法 本組21例Pilon骨折患者，腓骨骨折采用切開復位堅強內固定，脛骨骨折采用有限內固定加外固定支架固定方法。結果 21例患者術后經16～25個月隨訪，平均20個月，無骨髓炎、無骨不連及固定失效。按John-Wruh療效標準評定：優16例，良5例。結論 對于Pilon骨折采用組合式固定是一種有效方法。

關鍵詞：開放性骨折；脛骨；腓骨；組合式固定

Pilon骨折是常見損傷，約占全身長管骨骨折的13.7%[1]由于脛骨下段血供差、脛骨前方軟組織薄弱以及骨折粉碎等原因，若處理不當，極易發生創口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。隨著工業和交通事故等高能量損傷增多，開放性脛腓骨骨折越來越多，給臨床帶來的困惑也逐漸增加。治療中的關鍵是恢復下肢正常力線和長度及保護血供。自2007年6月～2010年4月，采用組合式固定治療Pilon骨折21例，經隨訪，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男14例，女7例；年齡21～56歲，平均36歲；損傷原因：交通事故損傷20例，高處墜落損傷1例；損傷至就診時間；1～12h，平均2.5h。骨折情況：21例脛腓骨骨折中，脛骨主要位于脛骨中下段，均為粉碎性，4例脛骨為多段骨折，2例腓骨為2段骨折。按AO分型均為C型，其中C1型15例，C2型6例。按開放程度，開放性10例，閉合性11例。合并傷：同側股骨干骨折1例，肋骨骨折2例，閉合性顱腦損傷1例。

1.2方法 在明確無其他合并傷，開放傷口先行清創，盡量閉合創面，跟骨牽引，適時做骨折確定性手術（等同閉合性骨折）。

骨折手術時先行腓骨骨折切開、復位、固定，恢復小腿長度，固定采用1/3管型或限制性接觸鋼板。脛骨骨折從原傷口進入或另切2～3cm，直視下復位，骨折塊或骨折端采用界面螺釘固定，外加單邊外固定支架固定，支架放置小腿前內側，根據脛骨骨折部位情況采用直型或T型。必要時在多段骨折中，加用帶中間夾塊的外固定支架固定中間骨折段，脛骨骨折如有明顯骨缺損時取自體髂骨植骨。對于腫脹較重者，腓骨處切口延期縫合，盡量在無張力下閉合脛骨處傷口。

2結果

其中2例外固定支架針道周圍出現濕疹，經對癥處理治愈。21例患者獲16～25個月隨訪，平均20個月，隨訪結果，無骨髓炎，無骨不連及固定物失效，骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。患肢功能按John-Wruh療效標準評定，優16例，良5例。

3討論

隨著高能量損傷增多，加之小腿中下部解剖特點，其中Pilon骨折越來越多。對于治療方法，其推薦的骨折手術固定方法有交鎖髓內釘、接骨板（鎖定接骨板）、外固定支架等[2]，還有主張采用長接骨板[3，4]。但單一的固定方法在遇到開放性小腿骨折時常遇到困難。存在的問題：①單純的外固定其固定力量較弱，不能滿足早期功能鍛煉。②單純的內固定由于小腿中下部前內側缺乏軟組織覆蓋，開放性創面有污染或感染因素存在，內固定置入，有感染之虞；廣泛的軟組織剝離，加之原有軟組織損傷，骨折愈合受到影響，有骨不連趨向；有時內固定物固定對骨折周圍及遠近端要求有良好的骨質提供固定。

本組采用組合式固定方法，即腓骨采用堅強固定，脛骨采用有限內固定組合外固定支架。該方法主要的優點：

3.1復位確切 在小腿外側有較多軟組織覆蓋，腓骨骨折切開復位成為可能，尤其腓骨在下段是踝關節重要的結構，必須解剖復位。

本組有4例出現骨外露，1例經換藥植皮愈合，2例行橋式推移皮瓣，確復位，可以很好地恢復下肢力線，為脛骨骨折的復位提供一定參考，同時脛骨骨折復位變得容易，脛骨骨折可通過從傷口或另行切2cm左右輔助性切口直視下復位，這樣一來脛腓骨骨折均在直視下復位能夠獲得解剖復位。

3.2固定牢靠 在脛腓骨骨折中，腓骨經1/3管型接骨板內固定，固定牢固，脛骨骨折通過界面螺釘及外固定支架固定，這種內、外組合固定呈立體效應，固定力量較強，骨折的固定穩定，另外外固定支架由于在外可以根據骨折情況作些調整，可見可控，符合生物力學固定原理。

3.3有利于創面愈合或處理 通過腓骨骨折的切開復位可以起到直接或間接減壓作用，對于小腿腫脹明顯者腓骨處切口延遲縫合有利于脛骨骨折處傷口閉合，這在小腿骨折早期非常重要。在脛骨骨折處如有軟組織缺損，骨外露，因為界面螺釘不占有空間，外固定支架針道遠離骨折端，故便于軟組織創面進一步處理，如換藥、植皮、皮瓣轉移。本組中4例患者就采用此法處理創面。

3.4有利于骨折愈合 組合式固定中脛骨骨折采用有限內固定和外固定支架。手術損傷小對脛骨骨折周圍軟組織很少剝離，可較大限度保護骨折處血供。另外對于骨折斷面明顯者手術時可一期植骨，有利于骨折愈合。

3.5有利于功能恢復 由于組合式骨折固定確切，可以完全消除不利于骨折愈合的剪力，骨折術后穩定性好，不需制動，可行早期功能鍛煉，即使創面未愈合也不影響關節功能活動，有利于患肢功能全面恢復。

組合式固定治療復雜性脛腓骨骨折的不足之處：因有外固定支架，給術后護理、生活帶來一定不便；外固定支架存在針道感染風險。另外腓骨堅強固定是否會影響脛骨骨折愈合，本組病例尚未發生，有待于進一步病例總結。

總之，對于復雜性Pilon骨折的治療，骨折固定方法可采用揚長避短，在單一固定不能很好取效時，采用組合式固定是一種很好的思路和方法。

參考文獻：

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：725.

[2]王軍強，王滿宜.重視脛骨和腓骨骨折的規范治療[J].中國骨傷，2009，22（11）：804.

[3]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003，524.

[4]吳雪暉，王序全，謝肇，等.外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（12）：1140-1142.

編輯/孫杰