腹腔鏡下恥骨上切口疝修補12例治療體會

摘要：目的 探討腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術的手術方法及臨床療效。方法 對2011年1月～2013年6月本院12例腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 12例均順利完成腹腔鏡下疝修補，手術時間90～210min，平均146min，全組無復發病例，無腸管損傷、膀胱損傷、腸梗阻及其他嚴重并發癥發生。結論 在掌握手術適應癥及技術要點前提下，腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術安全可行，創傷小，并發癥少，復發率低。

1資料與方法

1.1一般資料 12例患者中，男7例，女5例，年齡35～78歲，平均53歲，7例男性患者中6例為下腹正中切口行前列腺摘除術者，1例為乙狀結腸癌取旁正中切口者，5例女患者中4例為宮頸癌取下腹正中切口行子宮全切術后，1例為直腸癌取下腹正中切口者。所有患者均表現為恥骨上區域包塊伴墜脹感，疝缺損下緣均小于5cm。術前CT檢查，疝環直徑5.7～13.2cm，平均11.5cm，12例患者中2例患者有開放式疝修補術史，合并高血壓2例，慢性支氣管炎1例。

1.2方法 常規術前清潔灌腸、留置尿管及胃管，術前30min預防性應用抗生素，氣管插管全身麻醉，取仰臥位。左季肋部氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡作為觀察孔，探查疝缺損狀況及腹腔內粘連情況，然后直視下在遠離原切口及疝環邊緣4cm以上的側腹壁另作2～3個切口作為操作孔。盡量使用剪刀對腹腔粘連進行銳性分離，大片較厚的的粘連用超聲刀進行分離以減少出血，為避免腸管損傷，必要時損失部分腹壁組織。粘連分離后回納疝內容物，顯露疝環，探查原手術切口是否存在隱匿性缺損，是否存在薄弱區域。測量缺損下緣和恥骨弓的距離，5cm以內按恥骨上切口疝修補原則進行修補。夾閉導尿管，充盈膀胱，在恥骨聯合上方橫行打開腹膜，暴露恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）。通過腹腔鏡在腹壁的光亮及觸摸法用標記筆在腹壁標出疝環的準確位置，并測量缺損大小、范圍，選擇超出疝缺損邊緣至少5cm、下緣超出恥骨弓至少2cm的補片，于補片正中及4個頂點位置各縫合長約10cm的2-0縫線，在腹壁相應位置標記5點。

1.3 術后處理 術后均預防性應用抗生素2～3d，腹帶腹壁加壓包扎至少3個月，定期隨訪。

1.4 結果 12例患者均成功完成腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術，1例一疝環處腹腔致密粘連，松解困難，在腹壁相應位置作一小切口，直視下分離粘連后關閉切口，繼續腹腔鏡修補術，無腸管、膀胱損傷，無腸梗阻，手術時間90～210min，平均146min，術后住院時間4～15d，平均7.4d，術后補片區域疼痛1例，1個月左右完全緩解，血清腫發生2例， 1個月內均自行吸收。

2 討論

恥骨上切口疝常繼發于腹部正中切口如前列腺、婦科、直腸術后，因為該類手術不同程度損傷腹外斜肌、腹直肌、腹直肌前鞘在恥骨聯合上附著點。恥骨上切口疝均需采用補片修補，目前手術方式有前入式腹膜前修補和腹腔內修補。腹膜前修補可通過開放式手術或腹腔鏡手術來完成，適合較小的恥骨上疝[3]，較大的恥骨上切口疝宜選擇腹腔鏡腔內修補[4]。

2.1 病例的選擇 小的恥骨上切口疝可用腹膜前修補，且并發癥及復發率同腹腔鏡下修補無明顯差異。而直徑大于15cm的邊緣切口疝，操作難度大，復發率高，對腹腔鏡技術尚不十分熟練者應謹慎開展。我們選擇的病例疝環大小直徑在5～15cm。

2.2 粘連的分離 切口疝多合并腹腔粘連，在置入第一個套管時就應充分估計可能的粘連，盡量使用剪刀銳性分離，減少熱傳導導致的遲發型損傷，分離粘連時緊貼腹壁，為避免損傷腸管，可切除部分與之粘連的腹壁組織，存在嚴重粘連時及時中轉開腹。本組1例患者局部腸管與腹壁致密粘連，為避免可能發生的腸管損傷，與腹部小切口輔助下完成粘連分離，有報道[5]為\"手術方式的有限性轉換\"。充分游離疝環邊緣至少5cm范圍，粘連分離后探查腹壁確定有無隱匿性疝及腹壁薄弱區域，并檢查腸管有無損傷，如有腸管損傷，及時修補，暫停疝修補術或中轉開腹行腹膜前修補術。

2.3 補片的選擇和固定 腹腔內疝修補術均需選用放粘連材料的補片，這已達成共識。目前有多種可用于腹腔內的復合補片，也有新型生物補片，價格更加昂貴。本組患者選用強生Proceed復合補片，氧化再生纖維層可防粘連，可與腸管直接接觸，聚丙烯面朝向腹壁促進組織長入。補片的大小必須超過疝缺損邊緣5cm，補片下緣覆蓋恥骨弓至少2cm。

2.4 術后并發癥與預防 腹腔鏡恥骨上切口疝修補術的并發癥發生率據報道在16.6～38%[1，2，8]，包括血清腫、腸管損傷、膀胱損傷、復發、術后疼痛等。術后復發率在4～5.8%[1，9]，補片的大小和固定仍是復發的主要因素，多點懸吊加疝釘固定是有效的固定方式，將補片下緣固定于恥骨結節及恥骨梳韌帶明顯降低了復發率。隱匿疝的遺漏及腹壁薄弱區的忽視也是復發的相關因素，補片需覆蓋疝環及隱匿缺損及腹壁薄弱區外5cm。術后疼痛是目前較受關注的問題，其發生與補片的固定方式有關[10]，經皮全層懸吊造成的疼痛更明顯，本組采用的固定方式減少了吊線的使用，術后疼痛發生率8.3%，無慢性疼痛發生。血清腫是腹腔鏡疝修補術的常見并發癥，發生率在1～24%[11]，與開腹手術接近，本組血清腫發生率為16.7%。

3 結論

本組臨床資料提示，在掌握手術適應癥及手術操作要點的前提下，腹腔鏡下恥骨上切口疝是安全可行的，復發率低，并發癥少，減輕術后疼痛，術后恢復快。但該手術對手術者的腹腔鏡技術及開腹恥骨上切口疝修補經驗有較高的要求，學習曲線較長。

參考文獻：

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[3]李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹壁邊緣部位疝中補片固定的方法[J].外科理論與實踐，2010，15（6）：573-576.

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