帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下全子宮切除術治療子宮肌瘤患者術后鎮痛的研究

摘要：目的 評估帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下全子宮切除術治療子宮肌瘤患者術后鎮痛的臨床效果及其安全性。方法 將臨床診斷為子宮肌瘤擬行腹腔鏡下全子宮切除術的96例患者隨機分為A、B、C 三組，每組各32例。手術切皮時A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，B、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。手術結束時B組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，A、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。術畢A、B、C組分別連接患者自控鎮痛（PCA）泵，各組芬太尼濃度依次為0、0、1mg/100ml。術畢12h后A、B組注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。若患者要求額外鎮痛藥時，給予鹽酸曲馬多100mg肌肉注射。觀察：①三組術后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS、BCS評分；②三組術后24h內追加曲馬多的例數和用量；③三組術后24h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應發生率；④三組術中出血量和術后24h內陰道流血量。結果 術后3、6、9、12、15、18、21h的VAS、BCS評分評分A、C組間比較差別無統計學意義（P>0.05），而B組于上述時點VAS、BCS評分均大于A、C組（P0.05），三組術后24h的VAS、BCS評分差別無統計學意義（P>0.05）。三組術后24h內曲馬多的追加例數差別無統計學意義（P>0.05）。不良反應方面，C組術后24h內惡心嘔吐發生率大于A、B組（P<0.05）；三組術后皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制不良反應發生率差別無統計學意義（P>0.05）。三組術中出血量、術后24h內陰道流血量差別無統計學意義（P>0.05）。結論 帕瑞昔布鈉應于婦科腹腔鏡下全子宮切除術治療子宮肌瘤患者，術前使用比術后使用鎮痛要好，其與PCA鎮痛效果相當，而其不良反應較PCA少，安全性較好。

關鍵詞：帕瑞昔布鈉；患者自控鎮痛；全子宮切除術；子宮肌瘤；腹腔鏡

腹腔鏡下全子宮切除術是治療子宮肌瘤的較為常見的手術[1]，其術后疼痛給患者增加痛苦。PCA最常用的術后鎮痛方法[2]，阿片類藥物仍為PCA的主要藥物[3]，但因其容易引起呼吸抑制、成癮和耐受等中樞性不良反應而受到限制[4]。而新型的選擇性環氧化酶2（COX-2）抑制劑帕瑞昔布，因其術后鎮痛、減少術后阿片類鎮痛藥的不良反應方面的優勢而受到關注。本試驗欲通過術前、術后開始應用派瑞昔布鈉和PCA的療效及不良反應對比，評估派瑞昔布鈉在腹腔鏡下全子宮切除術治療子宮肌瘤患者術后鎮痛的臨床療效及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年10月1日～2014年7月1日我科經臨床診斷為子宮肌瘤擬行氣管插管全麻腹腔鏡下的患者96例，美國麻醉醫師協會（ASA）術前評分Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無手術禁忌癥，無藥物過敏史，無胃、十二指腸潰瘍病史，無器質性幽門狹窄，無炎性腸病史，無精神分裂癥或抑郁癥史，無有毒有害物質接觸史，術前4w未曾服用阿片類藥物或類固醇類抗炎藥或非甾體類抗炎藥。經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 96例患者隨機分為A、B、C三組，每組32例。所有患者均采用氣管插管全麻下腹腔鏡全子宮切除術，麻醉方式一致。手術切皮時A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，B、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。手術結束時B組靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，A、C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。術畢A、B、C組分別接患者自控鎮痛（PCA）泵，各組芬太尼濃度依次為0、0、1 mg/100ml。術畢12h后A、B組注射帕瑞昔布鈉40mg，C組靜脈注射等體積（4ml）生理鹽水。患者要求額外鎮痛藥時，給予鹽酸曲馬多100mg單次肌肉注射。

1.3觀察指標 ①三組術后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分；②三組術后3、6、9、12、15、18、21、24h患者的伯格曼舒適度（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分；③三組術后24h內追加曲馬多的例數及用量；④三組術后24h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應發生的例數和嚴重程度；⑤三組術中出血量術后24h陰道流血量。其中VAS判定標準：于紙上畫一條100mm的線段，依患者的疼痛程度在線段指出具體位置，其中完全無痛記為0mm，無法忍受的劇烈疼痛記為100mm。BCS判斷標準：0分為持續疼痛，1分為安靜時無疼痛深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛輕微，3分為深呼吸時亦無痛，4分為咳嗽時亦無痛[5]。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件對本研究數據進行統計學分析。計量資料數據用x±s表示，計量統計分析采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準為0.05。

2結果

2.1一般資料 三組患者在年齡、身高、體重、麻醉方式、手術持續時間等方面差別無統計學意義（P>0.05）。

2.2 三組術后3、6、9、12、15、18、21、24h的VAS評分 術后3、6、9、12、15、18、21h的VAS評分A、C組間比較差別無統計學意義（P>0.05），而B組于上述時點VAS評分均大于A、C組（P<0.05），三組術后24h的VAS評分差別無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 三組術后3、6、9、12、15、18、21、24h的BCS評分 術后3、6、9、12、15、18、21h的BCS評分A、C組間比較差別無統計學意義（P>0.05），而B組于上述時點BCS評分均大于A、C組（P<0.05），三組24h的BCS評分差別無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 三組術后24h追加曲馬多的情況 A、B、C組術后追加曲馬多的例數分別為0、2、3例，次數均為1次，差別無統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組術后24h內不良反應 各組術后24h內不良反應強度多數為輕中度，對癥處理后多能改善或消失，A、B組的惡心嘔吐的發生率均低于C組（P<0.05），A、B組組間惡心嘔吐的發生率則無統計學差異（P>0.05）；三組皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制的發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.6 三組術中出血量術后24h內陰道流血量 各組術中出血量術后24h內陰道流血量差別無統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

本研究表明：術前、術后12h分別靜脈注射40mg帕瑞昔布與術后使用PCA在術后24h內鎮痛效果相當，而腹腔鏡下全子宮切除術術后疼痛主要集中在術后24～48h內[6]，其中PCA最常用的術后鎮痛方法[2]，這意味著帕瑞昔布術后鎮痛療效確切。這主要是因為帕瑞昔布鈉作為全球唯一一個可以靜脈給藥的選擇性COX-2抑制劑，具有外周中樞雙重鎮痛作用[7]，一方面可抑制外周COX-2表達，減少外周前列腺素的合成，發揮鎮痛抗炎作用；另一方面可抑制中樞COX-2表達，抑制疼痛超敏，并且不會產生阿片類藥物抑制呼吸循環等方面的不良反應傳統[8]。

本研究亦表明：術前開始使用帕瑞昔布鎮痛效果優于術后開始使用帕瑞昔布，意味著術前開始使帕瑞昔布具有超前鎮通作用。超前鎮痛的作用原理[9]主要是指在傷害性刺激開始之前采取措施，防止外周和中樞神經的敏感化，提高痛閾。本研究中術后開始使用帕瑞昔布者術后鎮痛效果較差，可能是傷害性刺激已引起機體一系列病理生理的改變。Kaye A D等研究[10]也得出類似的結論，認為帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2活性來抑制前列腺素的合成，靶向降低切口處神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏感化，從而發揮超前鎮痛作用。

我們在本研究中發現使用帕瑞昔布與PCA相比較，術后惡心嘔吐的不良反應發生率明顯下降，皮膚瘙癢、凝血功能異常、呼吸抑制等不良反應發生率相當；術中出血量，術后陰道流血量與PCA相比無增加。即帕瑞昔布用于腹腔鏡下全子宮切除術術后鎮痛不良反應較少，安全性較好。PCA的主要成分為阿片類鎮痛藥[3]，其在呼吸、循環系統等方面的不良反應較高[8]。據報道，帕瑞昔布鈉與傳統NSAIDs不同，傳統NSAIDs用于術后鎮痛容易導致一些并發癥的主要原因是其對COX的抑制作用為非選擇性，而帕瑞昔布鈉對COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，因此其在充分發揮鎮痛抗炎作用的同時，不會像傳統NSAIDs產生嚴重的胃腸道藥物不良反應，也不會影響血小板的聚集[11]。但是由于本研究時間和樣本量所限，對帕瑞昔布術后鎮痛的不良反應的觀察有待大樣本多中心的研究。

綜上所述，帕瑞昔布鈉應于婦科腹腔鏡下全子宮切除術治療子宮肌瘤患者，術前使用比術后使用鎮痛效果要好，其與PCA鎮痛效果相當，具有超前鎮痛作用，而其不良反應較PCA少，安全性較好。

參考文獻：

[1]李光儀，陳露詩，黃浩，等.腹腔鏡下子宮切除術治療子宮肌瘤1163例臨床研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2002（03）：58-60.

[2]李靜.術后鎮痛的進展[D].鄭州大學，2005.

[3]陳明華，姚藍，李鋒.PCA術后鎮痛副作用、并發癥及對策[J].中國醫藥導報，2010（16）：9-10.

[4]宋先榮，艾艷秋.術后鎮痛研究的進展[J].醫學綜述，2009（05）：778-781.

[5]Jiao L，Liu R C.[Effects of dezocine on postoperative sore throat after maxillofacial procedures：a comparison with flurbiprofen axetil][J].Beijing da xue xue bao Yi xue ban=Journal of Peking University Health sciences，2014，46（1）：104-106.

[6]Skinner H B.Multimodal acute pain management[J].American journal of orthopedics，2004，33（5 Suppl）：5-9.

[7]于大朋，曹明玉，褚海辰.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對乳腺癌根治術患者心血管反應及術后疼痛的影響[J].廣東醫學，2011（03）：315-317.

[8]Wei W，Zhao T，Li Y.Efficacy and safety of parecoxib sodium for acute postoperative pain：A meta-analysis[J].Experimental and therapeutic medicine，2013，6（2）：525-531.

[9]Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology，2000，93（4）：1138-1143.

[10]Kaye A D，Baluch A，Kaye A J.Pharmacology of cyclooxygenase-2 inhibitors and preemptive analgesia in acute pain management[J].Current opinion in anaesthesiology，2008，21（4）：439-445.

[11]Svensson C I，Yaksh T L.The spinal phospholipase-cyclooxygenase-prostanoid cascade in nociceptive processing[J].Annual review of pharmacology and toxicology，2002，42（553-583.

編輯/申磊