上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤臨床病理分析

摘要：目的 探討上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤的臨床病理特征。方法 應用光鏡及免疫組織化學方法觀察6例上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤的的組織學特點及免疫學表型，并復習相關文獻。結果 6例上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤，可見上皮樣區域和梭形區域逐漸移行過渡。免疫表型S100蛋白均呈陽性反應，5例PGP9.5陽性或部分陽性，4例EMA局灶陽性。結論 上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤是惡性周圍神經鞘膜瘤的一種少見亞型，臨床特征及組織學形態缺乏特異性，需結合免疫組織化學等方法進行診斷及鑒別診斷。

關鍵詞：上皮樣；惡性周圍神經鞘膜瘤；免疫表型；鑒別診斷

惡性周圍神經鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor， MPNST）是一種少見的軟組織肉瘤，具有較強的侵襲性。上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤（epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor， EMPNST）是MPNST的少見亞型，所占比例不足5%。組織學上由片狀、疏松巢狀或條索狀排列的上皮樣細胞組成，細胞間為纖維性組織，部分為黏液樣基質。本研究報道6例EMPNST，結合文獻復習對其臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷及預后進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例病例中2例來自我院手術切除病例，4例來自外院會診病例。所有標本均經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色。6例上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤中，男4例，女2例，年齡為14～61歲，平均年齡為36歲。病變部位位于下肢3例，上肢2例，盆腔1例。

1.2方法 采用Envision兩步法，所用抗體為S100蛋白、PGP9.5、Desmin、MyoD1、Myogenin、EMA、AE1/AE3、CD34、bcl-2。試劑均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀 5例深在型，1例淺表型，腫瘤為結節狀或分葉狀，直徑3～15cm，平均8.6cm，4例>5cm，其中位于盆腔者>10cm，2例<5cm。腫物灰白灰紅色，切面呈魚肉樣，質軟，可見黏液變性、壞死、囊性變和出血。

2.2 鏡檢 腫瘤由片狀、疏松巢狀、結節狀或條索狀排列的上皮樣細胞組成，瘤細胞間可見纖維組織分隔包繞，部分可見黏液變性。上皮樣細胞呈圓形、卵圓形或多邊形，核大圓形，核仁明顯，胞質豐富，嗜伊紅色或嗜雙色性，局部瘤細胞胞質空亮，可見透明樣細胞。多數腫瘤內可見梭形細胞區域，在上皮樣細胞和梭形細胞之間?？梢娭饾u移行過渡。瘤細胞核分裂多少不等，間質可見黏液變性和地圖樣壞死。本組病例中純上皮樣型2例，4例伴有梭形細胞區域，與上皮樣細胞逐漸移行過渡。

2.3 免疫表型 6例S100蛋白均呈陽性反應，其中純上皮樣型S100蛋白呈強陽性，5例PGP9.5陽性或部分陽性，4例EMA局灶陽性，而CK、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD34、bcl-2陰性。

3 討論

上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤（EMPNST）是MPNST的一種亞型，發病年齡6～81歲，平均38.6歲，20歲以下的約占10%。好發于大腿、上臂和腹股溝，也見于脊柱旁、胸壁、腹壁、腹膜后、膀胱、頰部等。根據病變侵犯組織的深淺，可分為淺表型及深在型。多數病例侵犯深部組織，少數侵犯皮膚。近半數病例可見腫瘤起自于神經，患者多不伴有神經纖維瘤病I型。本組深在型5例，淺在型1例，無1例并發神經纖維瘤病，與文獻報道一致[1]。

組織學上，多呈結節狀，上皮樣細胞巢狀、條索狀排列，瘤細胞間可見纖維性間隔，間質常黏液樣變。上皮樣細胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質嗜伊紅色或嗜雙色性，核呈空泡狀，含有明顯的核仁。腫瘤常見壞死。除上皮樣區域外，多數腫瘤可見梭形細胞區域，形態與經典的MPNST相似，上皮樣細胞和梭形細胞之間可見逐漸移行過渡。瘤細胞內偶見局灶性色素沉著[2]，偶爾可見神經節樣細胞、橫紋肌樣細胞分化[3]和異源性成分如骨、軟骨等。本組病例均未見上述報道的成分。

EMPNST由于缺乏特異性形態學改變，故需免疫組織化學染色進行診斷和鑒別診斷。EMPNST對S100蛋白的陽性表達率達80%，其中純上皮型呈彌漫強陽性。腫瘤細胞還表達PGP9.5、NSE、Leu7和髓基質蛋白。有文獻報道EMPNST不表達上皮組織來源腫瘤標記物（如CK、EMA），而黃斌等[4]報道的7例病例中有3例上皮樣腫瘤細胞局灶弱表達EMA。本組6病例中有4例局灶表達EMA，略高于文獻報道。

EMPNST應與具有上皮樣細胞形態的惡性腫瘤鑒別，鑒別診斷包括惡性黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤和轉移癌等。①惡性黑色素瘤：瘤細胞異型明顯，組織結構多樣，瘤細胞可呈上皮樣，當瘤細胞缺乏黑色素時，S100蛋白陽性，與EMPNST鑒別較為困難，特異性標記物HMB45呈陽性表達可與EMPNST鑒別；②滑膜肉瘤：組織形態分為雙相型、梭形細胞型（單相纖維型）、單相上皮型和差分化型，免疫表型上，瘤細胞常呈雙向分化，CK19陽性和bcl-2陽性有助于滑膜肉瘤的診斷；③上皮樣肉瘤：多發生于10～39歲的青少年，好發于手指、手、腕部和前臂的伸側面。瘤細胞呈結節狀或花環狀排列，結節由膠原纖維圍繞，結節中央常伴有壞死，類似肉芽腫，壞死灶周圍上皮樣瘤細胞呈柵欄狀排列，多個結節可融合呈地圖狀。免疫表型：瘤細胞表達CK、EMA、CK8、CK19和vimentin，50%～70%的病例表達CD34；④上皮樣平滑肌肉瘤：瘤細胞圓形、多角形或梭形，胞質嗜酸或嗜雙色性，瘤細胞呈上皮樣，不呈結節狀或巢狀排列，胞質常透亮，可見核周空暈。免疫表型：desmin和actin陽性，而S100蛋白陰性；⑤轉移癌：瘤細胞異型性明顯，多表達上皮性標記物如CK和EMA。

MPNST侵襲性較強，通常沿周圍神經浸潤和血行播散，局部復發率可達50%。由于EMPNST僅占MPNST的5%，其生物學行為和預后尚不十分清楚[5]。有研究報道EMPNST有很高的轉移率，常見轉移部位為肺和淋巴結。因此治療以根治性切除為主，輔以放療和化療，并進行長期隨訪。

參考文獻：

[1]Mcmenamin ME，Fletcher CD.Expanding the spectrum of malignant change in schwannomas： epithelioid malignant change， epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor， and epithelioid angiosarcoma： a study of 17 cases[J]. Am J Surg Pathol，2001，25（1）：13-25.

[2] Janzer RC， Makek M. Intraoral malignant melanotic schwannoma. Ultrastructural evidence for melanogenesis by Schwann's cells[J]. Arch Pathol Lab Med， 1983，107（6）：298-301.

[3] Manganomi AM， Farisoglio C， Zorzi F， et al. Cutaneous epithelioid malignant schwannoma： review of the literature and case report[J]. J plast Reconstr Aesthet Surg，2009， 62（9）：318-321.

[4] 黃斌，翟梅娟，蔡路兵，等. 惡性外周神經鞘膜瘤7例臨床病理分析[J]. 實用腫瘤學雜志，2007，21（6）：360-361.

[5] Minagawa T， Shioya R， Sato C， et al. Advanced Epithelioid Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor Showing Complete Response to Combined Surgery and Chemotherapy：A Case Report[J]. Case Reports in Oncol Med， 2011（1）：1-5.

編輯/成森