超聲檢查在孕晚期子宮下段瘢痕的應用價值再探討

摘要：目的 探討超聲檢查在孕晚期子宮下段瘢痕的應用價值。方法 選取118例住院分娩的瘢痕子宮（瘢痕組）和120例同期分娩的非瘢痕子宮做對照組，在妊娠37～40w， 分別觀察子宮下段正常以及瘢痕的超聲表現特征，并與破腹產術中情況進行分析比較。結果 兩組在分娩前發生子宮不全破裂有統計學差異；對照組與瘢痕組中非均勻一致發生子宮不全破裂有顯著性差異；而瘢痕組瘢痕兩種表現與其分娩前發生不全破裂沒有統計學差異。結論 瘢痕子宮下段前壁菲薄且非均勻一致的足月妊娠視為高危人群，陰道試產存在較大風險。

關鍵詞：超聲檢查；瘢痕子宮；妊娠；子宮下段

近幾年來，我國有些地區的破宮產率高達70%，且伴隨著二胎計劃生育政策的放寬，瘢痕子宮再次妊娠亦隨之越來越多。破宮產后的瘢痕，于妊娠晚期或分娩期腔內壓力增高，可使瘢痕破裂，特別是前次手術后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，發生子宮破裂的危險性更大。因此，瘢痕子宮下段的情況，是臨床產科醫生所關心的問題。目前這方面的研究逐步增多，本文應用經腹聯合高頻超聲檢查手段，對瘢痕子宮下段的超聲特征進行回顧性分析，結果如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年2月～2014年6月在我們醫院分娩的瘢痕子宮再次妊娠孕婦118例（瘢痕組），孕婦年齡23～40歲。選取120例同期非瘢痕子宮妊娠孕婦（對照組），孕婦年齡20～32歲，兩組超聲檢查時間均選擇在37～40w。

1.2 儀器及超聲檢查 采用彩色超聲診斷儀Philips iu-22 和GE E8，經腹聯合高頻超聲，高頻超聲探頭頻率7～12MHz，膀胱適當充盈，患者平臥，于子宮下段前壁宮頸內口上一段區域掃查。

1.3子宮下段的觀察 正常子宮下段前壁在聲像圖上顯示為3層結構，由內至外依次為回聲稍強的絨毛膜、蛻膜層，回聲減低的肌層為中間層，最外層為強回聲的漿膜層。子宮下段隨孕周逐漸形成過程中，子宮下段逐漸變薄。觀察的內容有：①子宮下段是否均勻有無肌層缺損，記錄超聲子宮下段的特征表現，②以子宮肌層最薄處測量3次，取平均值。

2 結果

2.1所有兩組孕婦在行超聲檢查后1～2d內均行破腹產手術。

2.2 術中驗證 再次行剖宮產術時觀察原切口愈合情況，如肌層消失僅存透明膜狀漿膜層則判斷為子宮下段不全破裂。

2.3對照組與瘢痕組子宮下段厚度的對比表1。

2.4統計學分析 ①對照組與瘢痕組發生子宮不全破裂的統計學分析，χ2=6.25949，P<0.05。說明兩組在分娩時發生子宮不全破裂有統計學差異。②瘢痕組均勻一致與非均勻一致發生子宮不全破裂的統計學分析，χ2=2.669249，P>0.05。瘢痕組瘢痕兩種表現與其分娩時發生不全破裂沒有統計學差異；③對照組與瘢痕組均勻一致發生子宮不全破裂的統計學分析，χ2=2.08065， P>0.05。兩組子宮下段測量厚度大于3mm經統計學分析，發生不全破裂沒有差異；④對照組與瘢痕組非均勻一致發生子宮不全破裂的統計學分析，χ2=10.285714，P<0.01。對照組與瘢痕子宮厚度小于3mm，即有缺陷的瘢痕愈合組進行統計學分析發現，后者發生子宮不全破裂有顯著性差異。

3 討論

瘢痕子宮足月妊娠采取何種方式結束分娩，長期以來一直存在爭議。因懼怕再次足月孕從陰道分娩發生子宮破裂，故相當多的醫生主張將瘢痕子宮作為再次剖宮產指征。但國內外文獻報道瘢痕子宮從陰道分娩成功率為 34.1%～90.1% [1]，國內易理華等報道成功率為 65.33%[2]。盡管如此，瘢痕子宮足月妊娠有比較高的從陰道分娩成功率，但由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特征，特別是瘢痕子宮再次妊娠子宮下段明顯變薄，因此子宮下段的瘢痕組織使產婦有發生子宮破裂的風險。子宮破裂一旦發生，處理困難，危及孕產婦及胎兒生命，應積極預防。目前，關于測量瘢痕厚度以及動態觀察子宮下段瘢痕形態的研究逐步增多。早在 20世紀末，Chaom an等 [3]提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為3mm。Sen等[4]報道能安全經陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值從 1.5～2.5mm不等。我國有學者也認為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度，小于3mm時，發生子宮破裂可能性大[5]。本組病例中，子宮下段肌層厚度小于3mm者，均表現為\"非均勻一致\"，術中見子宮不全性破裂5例，占8.3%。國內王海波等[6]應用腹部探頭檢查子宮下段瘢痕，提示當子宮下段受羊水流動、胎動、宮縮等影響時，迅速產生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出，這一聲像圖表現對診斷靜止性子宮破裂有一定意義。Martins等[7]認為經陰道超聲檢查對瘢痕子宮下段厚度的可靠性較經腹部超聲高，但經陰道超聲應用于晚孕期可能會導致感染等并發癥。

張忠新等[7]研究選用經腹部聯合高頻超聲，且高頻超聲檢查具有較高的準確性。\"截斷狀\" 型發生子宮不全破裂的概率高、\"鼠尾狀\" 型存在斷瘢痕愈合不良的比例高，\"均勻一致\"型診斷瘢痕愈合正常的符合率高。盡管如此，瘢痕有其自身特點，它的應力包括拉升時的強度與彈性受個體多方面的影響，厚瘢痕不代表抗拉力就強，至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕的牢固性。

本組病例中瘢痕子宮表現為\"非均勻一致\"型的60例（占52.17%）中，子宮下段前壁厚度均<3mm，術中證實子宮不全破裂5例，與對照組比較，P<0.01，有顯著性差異。提示臨床對\"非均勻一致\"型，且子宮下段前壁厚度<3mm的孕晚期產婦應視為高危人群。陰道試產存在較大風險，綜合對瘢痕處子宮肌層連續性觀察特征性表現，特別是肌層消失，結合臨床表現，及時終止妊娠，避免子宮破裂或先兆破裂的發生。對于子宮下段前壁厚度>3mm者視為中低危人群[8]，盡管有與正常妊娠子宮下段的厚度，但瘢痕處拉伸強度低于正常肌纖維，隨時都有斷裂的可能，所以試產時需進行隨訪觀察。

綜上所述，超聲檢查在子宮下段瘢痕的應用對判斷瘢痕是否有破裂傾向沒有實用價值，但對判斷瘢痕愈合以及是否有瘢痕缺陷能提供有效的聲像圖資料，起到對臨床決定分娩方式具有一定參考意義。

參考文獻：

[1]耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：275-276.

[2]易理華，劉婭.瘢痕子宮足月妊娠315例分娩結局臨床研究[J].中華全科醫學，2011，3（9）：413-414.

[3]Chao man K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent Uterine scar rupture[J].Br J Obstet Gynecol，1994，101（6）.

[4]Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[5]陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，8（26）：594-596.

[6]王海波，周艾琳，高飛，等.應用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J].中華圍產醫學雜志，2003，5（6）：263-265.

[7]張忠新，黃海鳴，鄭艷莉，等.妊娠晚期子宮下段瘢痕高頻超聲影像學特征及意義[J].第二軍醫大學學報，2013，7（34）：797-800.

[8]黃海鳴，張忠新，高勇，等.超聲對妊娠晚期瘢痕子宮破裂風險的評估[J].南通大學學報：醫學版，2012， 5：437-438.編輯/蘇小梅