關(guān)于腦出血微創(chuàng)術(shù)進(jìn)針操作的探討

摘要：高血壓腦出血（Hyertension intracerebral hemorrhage， HICH）作為常見的急性腦血管疾病，具有起病急、病情重、病死率高及致殘率高的特點。傳統(tǒng)內(nèi)、外科治療病死率高，分別為46.7%～90%和67.9%[1] ，功能恢復(fù)率低，內(nèi)科保守治療效果較差，外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者耐受性差，術(shù)后恢復(fù)并不理想。于是，一種以最微小的損傷和最快的速度清除血腫[2]的治療方法應(yīng)運而生，這就是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。

關(guān)鍵詞：腦出血；微創(chuàng)術(shù)；進(jìn)針操作

1臨床資料

1989年，Auer LM[3]率先通過使用神經(jīng)內(nèi)鏡直，在鏡下進(jìn)行微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，從而創(chuàng)立了微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血。經(jīng)過10余年的臨床觀察及驗證，不論從死亡率、療效，還是從遠(yuǎn)期預(yù)后比較，在用ADL（日常生活能力）分級法進(jìn)行評分后，通過微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)己基本達(dá)成共識，即微創(chuàng)血腫清除術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除和單純內(nèi)科保守治療[4]。1994年，賈寶祥教授在影像學(xué)立體定向定位后，完成顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)，研制成功了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)[5]。其基本原理是使用YL1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，在電鉆動力驅(qū)動下直接鉆開顱骨，進(jìn)入血腫，從而快速建立起清除血腫的硬通道，在清除尚未凝固的血液后，還能通過針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)，將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔引流出顱外。以代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的。其特點是針鉆一體，操作簡便，手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、易固定，而且密閉性好，通過正壓來粉碎血腫，由于血腫液化劑能通過粉碎針均勻地分布到血腫內(nèi)，能很好的達(dá)到液化固態(tài)血腫，引流效果明顯，特別是可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對血腫進(jìn)行持續(xù)引流、沖洗置換，并可通過有效的止血技術(shù)對再出血進(jìn)行防治。

對于顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)來說，適應(yīng)證、手術(shù)時機的選擇、手術(shù)操作、并發(fā)癥、臨床療效等[6]各個方面的論述已經(jīng)很多，尤其對于手術(shù)的操作，各種各類的文章、書籍也都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。進(jìn)針點的選擇，均是在頭部CT下進(jìn)行三維定位確定，但是對于進(jìn)針的手法，不論從國內(nèi)外的各種刊物，還是文獻(xiàn)的描述，都是少之又少。而在筆者微創(chuàng)術(shù)臨床經(jīng)驗中卻發(fā)現(xiàn)，正確的進(jìn)針操作，卻是將穿刺針針頭準(zhǔn)確送入血腫中心的另一重要環(huán)節(jié)。

怎樣才是正確的進(jìn)針操作？①是站立的姿勢。因為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的進(jìn)針，完全依靠手術(shù)者手中的電鉆，故而施術(shù)者的操作，即為手持電鉆用力向血腫方向頂進(jìn)，因此，站立姿勢就尤為重要。最好一腳在前，一腳在后，這樣方便與用力；如習(xí)慣右手發(fā)力，則右腳在前，如習(xí)慣左手發(fā)力，則左腳在前，并身體略向前傾；②握電鉆的姿勢。因為確定進(jìn)針點后，必須保持進(jìn)針方向不變，故最好使用雙手持電鉆，這樣有利于控制電鉆保證進(jìn)針方向不變，并且更容易握住電鉆，不易發(fā)生滑脫；③當(dāng)確定進(jìn)針點后并做好一切準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備進(jìn)針后，應(yīng)當(dāng)迅速全力進(jìn)針，力求在最短的時間內(nèi)將顱骨鉆通。因穿刺針上都配有限位器，所以不必?fù)?dān)心穿通露骨后穿刺針會進(jìn)一步進(jìn)入而造成其他損害，故可用盡全力向血腫方向進(jìn)針。在這需提醒施術(shù)者的是，很多人用力在進(jìn)針時，握持電鉆手柄的姿勢會發(fā)生細(xì)微的改變，即會造成細(xì)微的角度偏差。雖然這種偏差確實很細(xì)微，但確確實實改變了進(jìn)針的角度。進(jìn)針時一點點的角度偏差，就會造成進(jìn)針后 \"謬之千里\"，最終使得針頭不能到達(dá)或者不能完全到達(dá)血腫中心。所以，在這里不僅要求施術(shù)者握持電鉆的雙手一定要保持住進(jìn)針方向，也要求施術(shù)者應(yīng)用盡全力，力求在最短的時間內(nèi)鉆通顱骨；④施術(shù)者佩戴一次性使用膠皮手套操作。不僅為了無菌操作，也可在松動鉆頭卡子的時候能夠增大手與轉(zhuǎn)頭卡子的摩擦力，從而迅速、順利的打開卡子，退出電鉆。

2 討論

自1994年顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)被發(fā)明以來，由于其治療高血壓腦出血的優(yōu)勢明顯。2000年7月舉行了首屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)研討會，并成立了全國研究與推廣協(xié)作組；2000年12月本項技術(shù)被評為衛(wèi)生部第十批\"十年百項計劃\"，在全國范圍內(nèi)推廣；2001年12月被國家\"十五\"神外和神內(nèi)相關(guān)課題列為最主要研究內(nèi)容之一；2002年被列為衛(wèi)生部課題；近年來，國內(nèi)廣泛開展了此技術(shù)，使HICH病死率降至11%～30%。被衛(wèi)生部列為\"十年百項計劃\"向全國推廣，經(jīng)全國多中心、隨機對照研究證實，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療腦出血優(yōu)于外科開顱手術(shù)組和單純內(nèi)科保守組[7]。由于這種手術(shù)操作簡便、安全，故而在全國多家醫(yī)院都開展了此項手術(shù)，并且普遍反應(yīng)良好[8]。并于2003年形成了《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》，但對于施術(shù)者的進(jìn)針手法操作，卻無詳細(xì)說明。再此，筆者寫出在自己8年內(nèi)所完成的近200臺顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)操作過程中，對于進(jìn)針操作的心得體會，希望能與大家共勉。

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編輯/哈濤