ICG與MELD對肝衰竭患者肝臟功能評估的作用
2015-05-28 00:00:00李敏
醫學信息 2015年4期
關鍵詞：MELD評分；ICGR15（%）；K值
如今肝臟疾病是臨床最常見疾病且最易出現多發性病變的一種疾病。肝癌也是世界上最常見的惡性腫瘤，發病死亡率也在逐年增長，患者數量及手術量一直居于首位，嚴重的影響人類的身體健康。
目前臨床上評價肝臟功能的評分體系有很多，從2002年起，美國采用新的肝臟分配評分體系---終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是目前臨床上對肝臟儲備功能運用最廣泛的評估體系，運用膽紅素、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標準化比值（International Normalized Ration，INR）等常規生化檢查和病因結果計算得來，預測公式最初為R=0.957×loge（肌酐mg/dl）+0.378×loge（膽紅素mg/dl）+1.120×loge（INR）+0.643（病因：膽汁淤積性和酒精性、肝硬化為0，其他原因為1），而同時在臨床上還運用吲哚菁綠（ICG）排泄試驗，吲哚菁綠（ICG）排泄試驗是評價肝臟儲備功能試驗中較為敏感的方法[1-3]。其檢測指標如吲哚菁綠15min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）和吲哚菁綠血漿清除率K（indocyanine green clearance，K value），可以對MELD評分系統進行有利的補充。因此，研究MELD評分與吲哚菁綠（ICG）排泄試驗兩者之間的相關性，能夠指導臨床醫生對肝衰竭患者的肝臟功能做出最準確的評估。
1資料與方法
1.1一般資料 收集2013年～2014年5月湘雅三醫院普外科移植中心肝臟疾病患者總共88例，正常人群20例作為對照組，其中男性患者73例，女性患者15例，年齡20～80歲，平均（52.59±13.06）歲。所有患者入院前進行血清生化學檢查，檢查患者的常規肝功能、凝血功能等，并對患者腹部、上腹部等進行影像學檢查，然后按照MELD的評分標準進行分組，每個患者均接受吲哚菁綠排泄試驗。
1.2實驗方法
1.2.1實驗前準備 依據患者入院當日的生化全套指標、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）及陽性體征，計算每個肝衰竭患者的MELD分值。MELD計算公式為R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1），結果取整數。
1.2.2入選患者ICG試驗測試過程[4]
1.2.2.1檢驗前準備 ①詳細詢問患者有無過敏史，因ICG內含碘，對碘過敏的患者，不能進行ICGR15min試驗的檢查。②患者禁食6～8h、禁止飲水4h，保持平穩心態，檢測期間內病房關閉手機等無線設備，避免人員來回走動，保持病房安靜，避免患者情緒有所波動。③測量并記錄患者身高（cm）、體重（kg）以及檢測3d血紅蛋白（g/dl）的結果。④準備試驗所需物品，如棉簽、膠布、酒精、靜脈穿刺針、國產吲哚菁綠試劑、生理鹽水、注射器、5ml滅菌注射用水等，用來配置ICG溶液。具體配置方法：用5ml滅菌注射用水稀釋25mg吲哚菁綠試劑，配制5mg/mlICG溶液，反復吸取溶液，觀察玻璃壁或者其他地方有無殘存不溶藥劑，充分溶解ICG。使用劑量：按每公斤體重0.5mg用藥來計算ICG用量。
計算公式：ICG粉末量（單位：mg）=體重（kg）×0.5mg/kg
ICG溶液量（ml）=ICG粉末量/濃度=（體重（kg）×0.5）/5=體重/10
1.2.2.2檢測步驟[5] ①開啟DDG分析儀及數據分析軟件，連接鼻探頭并固定安裝，選擇BV/K模式。②輸入患者姓名、年齡、住院號、血紅蛋白數值（mg/l）、身高（cm）、體重（kg）、ICG量。③患者平臥，靜息15min左右后，建立輸液通道、用酒精棉球消毒皮膚，穿刺點選擇一側肘正中靜脈較粗的位置穿刺，穿刺成功后，先用生理鹽水推注，保證靜脈暢通、無外滲，然后將計算好的ICG溶液量在10s內快速注入至體內，推完后快速滴注100ml的生理鹽水。④為保證ICG全部靜入血液，用鼻探頭時刻監測血中的ICG濃度。⑤順利檢測完后，拔出輸液裝置。觀察患者是否有不良反應。
1.3統計分析 利用spss.19統計學分析軟件，將所有研究對象按MELD評分、ICG標準進行分組，進行χ2檢驗，研究其是否具有統計學意義。通過線性回歸分析MELD與ICGR15（%）、K值之間的關系，利用ROC曲線分析，研究MELD評分系統與吲哚菁綠（ICG）排泄試驗的相關性，并研究其意義。
2結果
2.1 MELD評分以及ICGR15結果 對患者各項臨床指標結果（TTBil、Cr、PT、INR、MELD評分）進行分析，發現患者結果一般在參考值范圍內，參考值范圍出自湘雅三醫院檢驗科生化實驗室和臨檢實驗室，見表1。按照MELD模型公式對患者進行評分，據其分值分為三組：MELD≤10，共計61例，占69.32%；10
2.2 MELD評分與吲哚菁綠（ICG）試驗之間的關系 通過線性回歸分析MELD與ICGR15（%）、K值之間的關系，圖1以ICGR15（%）為自變量，MELD評分為因變量，利用Pearson做簡單的相關回歸分析，R=0.595，P<0.05，兩者具有統計學意義，見圖2，以K值為自變量，MELD評分為因變量，R=-0.260，P<0.05，兩者具有統計學意義。
2.3 ROC曲線及線下面積AUC 運用spss19.0統計學分析軟件，以敏感性為縱坐標，特異性為橫坐標，將數據分為兩組，20例正常人群為對照組，88例肝衰竭患者為試驗組，繪制出ROC曲線，x軸代表特異性，y軸代表敏感性。由ROC曲線圖分析得，ICGR15（%）的ROC曲線面積大于MELD評分曲線面積，ICGR15（%）曲線面積AUC=0.721，MELD評分曲線面積AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲線面積AUC=0.905，且ICGR15（%）敏感性高于MELD評分值，特異性低于MELD值，ICGR15與MELD評分均有統計學意義（P<0.01），見圖3。
3討論
肝臟作為人體最主要的器官之一，因其具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉化以及免疫防御等功能，故又被稱為\"加工廠\"。目前，國內外學者進行了大量的研究，相繼制定了相應的評分標準來評估肝衰竭患者肝功能，其中臨床上應用最廣泛的就是MELD評估體系，根據病情的嚴重程度替代以往標準的分配原則。本次實驗對湘雅三醫院移植中心自2013～2014年5月的88例肝衰竭患者進行χ2檢驗分析，首先將MELD評分分為三組，t=3.159，P<0.01，差異均具有統計學意義。且MELD評分﹥15時，死亡率為47.06%，高于其他兩組數據百分比，可提示臨床醫生在對患者進行術前MELD評估時，要特別注意分值在15分以上的的患者，警惕患者出現死亡的可能性。MELD評分中的三個指標是以客觀的血清生化學檢查作為依據，但其病因需要人為解釋，存在一定的主觀因素，而且評分體系中的Cr受患者血容量不足或者過度使用利尿劑而升高，膽汁淤積會使維生素K吸收不良造成INR延長，這些肝病外因素會造成MELD評分系統受到肝病病情的影響，因此，離準確的預測肝衰竭患者肝功能的評估尚有不足之處[6-8]。
吲哚菁綠排泄實驗，一般正常人靜脈注入大約30min之內97%會從血液中排出，但肝功能不完全、肝硬化患者等，ICG實驗測定，其消失曲線最初會呈直線下降，15min后趨于平坦，從ICG的攝取、處理、排泄3個方面。綜合的反映了肝細胞的完整性和功能狀態，Merle用ICG排泄試驗預測了25例急性肝衰竭患者不能自行恢復的ROC曲線下面積達0.90，敏感度為85.7%，特異性為88.9%。故臨床上也經常使用ICGR15（%）作為評價肝功能的敏感指標。表3將ICGR15（%）也分為三組，t=3.241，P<0.01，差異均具有統計學意義。分析結果顯示ICGR15（%）越高，死亡風險率也越高。有文獻表明，ICGR15（%）高于14.8%即預示著早期肝功能損傷的出現，其特異性和敏感性均達到80%，優于常規生化指標，肝衰竭患者的ICGR15>60%時，80%3個月內死亡。ICG清除試驗能準確判斷患者預后（存活概率）和評估肝功能的變化情況，因此有利于臨床醫生對患者情況制定進一步的治療方案。但是，ICGR15（%）受到肝血流量和膽汁排泄等影響，所以，運用ICGR15（%）的檢測需要結合其他評估體系，對肝衰竭患者肝功能進行準確的評估。
本次試驗運用統計學中線性回歸方程來表明MELD評分與吲哚菁綠排泄試驗的相關性。圖1可得，MELD評分隨著ICGR15（%）的增高而增高，利用Pearson做簡單的相關回歸分析，R=0.595，P<0.05，故MELD評分與ICGR15（%）顯著正相關。圖2中，MELD評分增高，K值降低；MELD評分降低，K值增高，R=-0.260，P<0.05，故MELD評分與K值可能存在負相關性。
ROC曲線圖可以用來比較兩種診斷試驗或評價標準的臨床意義，通過圖形可清楚地對比出兩種方案的價值大小。本次資料分析后，根據分析結果繪制的ROC曲線顯示，ICGR15（%）曲線面積AUC=0.721，MELD評分曲線面積AUC=0.666，ICGR15（%）-MELD曲線面積AUC=0.905，這表明兩種評價方案，在預測肝衰竭患者肝臟功能方面，ICGR15（%）的敏感性高于MELD評分，MELD評分的特異性高于ICGR15（%），與文獻報道一致，聯合兩者指標，有利于更近一步提高預測肝衰竭患者肝臟功能的準確性。
4結論
依據本次研究結果顯示，MELD評分與ICGR15（%）、K值均有較好的相關性，MELD評分與ICGR15（%）呈正相關性、K值呈負相關性。兩者結合對肝衰竭患者肝功能評估具有重要作用。
參考文獻：
[1]董家鴻，鄭樹森，陳孝平，等.肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：20-25.
[2]胥楠，嚴律南.終末期肝病模型評分的完善與肝移植預后[J].實用醫院臨床雜志，2009，5（2）：122-124.
[3]陳成偉.ICG清除試驗在肝功能評估中的臨床意義[C].第6屆全國疑難及重癥肝病大會，2011.
[4]程鄭宇.吲哚菁綠排泄對肝硬化患者肝臟儲備功能中的應用價值及其相關性[D].南昌：南昌大學，2012.
[5]Hunton DB，Bollman JL，Hoffman NH.Studies of hepatic function with indocyanine green[P].Gastroenterology，1960，39：713-724.
[6]Surman OS.The ethics of partial-liver donation[J].N Engl J Med，2002，346（14）：1038.
[7]劉婷.吲哚菁綠排泄試驗在肝病評估中的應用[D].吉林：吉林大學.2011.
[8]莢衛東，許戈良，李建生.吲哚菁綠排泄試驗預測肝切除術后肝功能衰竭的價值[J].
中華消化外科雜志，2011，10（1）.
編輯/申磊
