慢性硬膜下血腫46例治療臨床分析與體會

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科一種常見病，鉆孔引流術為現階段該病治療的首選方法[1]，現將我科1999年～2013年診治的慢性硬膜下血腫46例分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組46例，年齡28～80歲，男性38例，女性8例，60歲以上41例，單側41例，雙側5例，合并上消化道出血2例，合并2型糖尿病1例，合并交通性腦積水1例（HIVAb陽性）。根據Bender將慢性硬膜下血腫的臨床表現分級[2]：1級：意識清楚，有輕度神經功能缺失或無37例；2級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經功能缺失7例，3級：木僵，對疼痛刺激適當反應，有偏癱等嚴重神經功能障礙2例，4級：昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態0例。其中41例有明確的外傷史，受傷至出現癥狀3w～7個月。5例無明確的外傷史，年齡均為70歲以上患者。本組患者均經顱腦CT診斷為慢性硬膜下血腫

1.2方法 本組患者均選擇近血腫中心處鉆孔，根據患者年齡決定鉆孔位置，高齡患者選擇低位（血腫中心偏后）低齡患者選擇高位（血腫中心偏前）手術體位選擇仰臥位，頭轉向對側，鉆孔后尖刀于硬膜切一小口見有暗紅色液化血液流出，控制流速。待血腫液流出減緩后將硬膜星狀切開，電凝硬膜后用8#橡膠管或12#硅橡膠腦室引流管向各方向沖洗止沖洗液清亮，骨孔處咬一斜形骨槽，便于置管，然后用8#橡膠引流管剪2～3個側孔或12#硅橡膠腦室引流管，另切口置入血腫腔引流，切口位置即引流管皮下出口位置距離鉆孔要大于3cm。雙側患者先手術血腫較大一側后再做對側。術后床尾抬高15～30°取頭低足高位，根據引流液情況及病情，留置引流管1～6d，引流液24h無明顯增加拔除引流管。合并交通性腦積水（HIVAb陽性）者術中見內容物為黃褐色干酪樣物，因術前腦疝形成轉行去骨瓣血腫清除術。

2結果

本組患者術后第2d均復查CT顯示殘腔內有積氣29例。46例均有積液。其中一例術前合并2型糖尿病在術后出現功能性尿崩及高滲性昏迷后轉至上級醫院治愈（6個月隨訪）。2例術后出現腦性鹽耗綜合征、2例合并消化道出血均治愈。本組患者除術前合并2型糖尿病術后出現功能性尿崩及高滲性昏迷該例患者外。1例出院2w后出現低熱、精神癥狀，復查顱腦CT考慮血腫復發，在上級醫院手術確診為硬膜下膿腫治愈。合并交通性腦積水（HIVAb陽性）者術后4個月因顱腦創傷未診治死亡。其余病例出院時頭痛、頭暈、頭昏癥狀消失，肢體肌力恢復，出院后4～6w隨訪，術前所有相關癥狀、體征消矢，1例術后3個月因原發性肝癌死亡。46例患者術后血腫均無復發。

3討論

慢性硬膜下血腫的發生原因，大多數都有較輕的頭部外傷史，非損傷性慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。對慢性硬膜下血腫擴大的原因，機理尚不十分明確[3]。慢性硬膜下血腫多見于老年人，因老年人多有不同程度腦萎縮，腦在顱腔內的活動度增大及腦血管脆性增加，使血管容易斷裂；顱腔容積的代償間隙較大，使得患者傷后至出現明顯癥狀時間較長，且血腫常較大自行吸收困難，需要手術治療，未經治療的慢性硬膜下血腫多因高顱壓、腦疝而死亡。

手術方法據報道有多種，包括近年來開展的神經內鏡手術治療，我們體會手術方法以鉆孔沖洗引流術為首選。我們體會該方法簡單、易行，多數患者在局麻醉下即可完成手術。需要注意的是在切開硬膜清除血腫時要控制血腫液外流速度，尤其對血腫大中線結構移位明顯的患者，以免腦組織快速復位過程中牽拉造成腦內出血或遠隔部位繼發血腫。其次在沖洗過程中要避免損傷血腫包膜導致術后腦脊液大量丟失致引流管留置時間過長。再者皮下引流管出口位置與鉆孔要大于3cm，避免過近導致頭皮局部壞死，且引流管經較長的皮下隧道引出，增加了引流管的穩定性，減少了感染幾率[4]。手術切口縫合前嚴密止血，以免術后出血血液反流入血腫腔，堵塞引流管，造成引流不暢。在縫合切口時將鉆孔點置于最高位置，持續沖洗盡可能排出血腫腔內積氣[5]。術后拔管時間根據引流情況決定，如24h內引流液無明顯增加即可拔管。對血腫腔內殘留的少量液體及氣體隨時間的延長均可吸收，對術后CT顯示有未完全液化的血凝塊可經引流管腔內注射尿激酶促進液化。對于合并消化道出血者，術后隨顱內壓降低并使用抗酸藥也可治愈。術后抗菌素的預防性應用根據引流管留置時間、腔內積氣等因素應適當延長使用時間，本組中1例在出院后形成硬膜下膿腫，考慮引流管留置時間長6d、腔內積氣、手術室無菌條件較差而術后僅使用抗菌藥3d等因素有關。術后靜脈補液注意水電解質平衡，尤其高齡患者臟器調節功能有限，加強觀察監測。本組患者男性明顯多于女性，考慮男性因職業等原因比女性容易受傷有關[6]。

總之鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，該法簡單、易行，對患者創傷小、恢復快，術中精細操作、術后精心治療多可獲得滿意療效。

參考文獻：

[1] Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage （STICH）：a randomised trial[J].Lancet，2005，365（9457）：387-397.

[2]王忠誠主編，神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：337.

[3] Eckstein HH， Ringleb P， Allenberg JR，et al. Results of the stent protected angioplasty versus carotid endarterectomy （SPACE） study to treat symptomatic stenoses at 2 years： a multinational， prospective， randomised trial[J].Lancet Neurol， 2008，7（10）：862-864.

[4]姜萊，趙東剛，韓晶，等.腦室引流術后并發顱內感染的因素分析[J].中華神經外科雜志，2014，30（4）：398.

[5]喬梁，王漢東，杭春花，等.減少慢性硬膜下血腫術后氣顱的改進方法[J].中華神經外科雜志，2008，24（10）：786.

[6]陳勁松，周匯文.改良單孔引流治療慢性硬膜下血腫67例體情況調整引流管位置，如術中發現有血塊時術后視殘余血腫 會〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2009，12（7）：42-44 .

編輯/許言