玻璃體切割術聯合經前房取出全脫位的晶狀體核

摘要：目的 探討三通道玻璃體切割術聯合經前房取核治療晶狀體核全脫位的臨床效果。方法 回顧性，非對照，對12例晶狀體核全脫位患者采用三通道玻璃體切割手術，聯合經前房取出脫位于玻璃體腔的晶狀體核。手術中使用重水，首先切割晶狀體皮質，用穿刺刀刺入晶狀體核并直接送入前房，助手接力經角膜緣切口娩出晶狀體核，觀察視力，眼壓及并發癥。結果 所有患者均經前房順利取出晶狀體核，術后隨訪3個月，最佳矯正視力較術前明顯提高（t=6.73，P<0.001），眼壓較術前明顯下降者（t=5.05，P<0.003），無明顯并發癥。結論 經前房取脫位于玻璃體腔的晶狀體核切實可行，值得臨床應用。

關鍵詞：白內障；玻璃體切割術；晶狀體核全脫位

晶狀體核脫入玻璃體腔是白內障手術中的一個嚴重并發癥，容易導致繼發性青光眼、葡萄膜炎、角膜混濁、視網膜脫離等并發癥[1]，嚴重者可造成失明。其傳統的治療方法是玻璃體切割手術，手術中用玻璃體切割頭切割，或者用加長的超聲乳化針頭粉碎脫位的晶狀體，但是耗時長且易于出現術中并發癥，近年來出現了\"吊頂燈\"，可提供持續的眼內照明，使術中雙手操作更加方便，但是需要額外購置設備，并非各個醫院都能采用。為探討白內障手術中晶狀體核脫位的手術方法，我們采用傳統玻璃體切割術中將晶狀體核從前房取出，治療12例晶狀體核全脫位，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2010年1月～2013年8月收治的白內障手術中晶狀體核全脫位的12例患者，其中男7例（7/12，58.3%），女5例（5/12，41.7%），年齡65～89歲，平均（75.5±6.8）歲。其中9例為超聲乳化手術中全核或部分核全脫位于玻璃體腔，3例為小切口白內障手術中全核脫位于玻璃體腔。手術取核時間在核脫位后的1～7 d。晶狀體核硬度4級4眼，5級8眼。

1.2方法 所有患者術前均行視力、裂隙燈、眼底、眼壓及B型超聲檢查等常規檢查。2%利多卡因0.75%布比卡因各2.0 ml等量混合行球后阻滯麻醉，術中首先水密縫合白內障切口，前房注入透明質酸鈉（Healon）恢復前房及眼內壓，做玻璃體切割術常規三通道鞏膜切口。縫合角膜環放置角膜接觸鏡，切割中軸部大部分玻璃體，注入少量重水，以完全蓋住黃斑部為準，充分切割晶狀體白色皮質，游離晶狀體核，術中見晶狀體為棕黑色類球形或者不規則塊狀物。用鞏膜釘塞住鞏膜穿刺口。如果是小切口白內障手術中發生的晶狀體核全脫位就用原切口，如果是超聲乳化術中發生的晶狀體核脫位，就重新制作白內障隧道小切口。切口大小根據脫位的晶狀體核大小而定，前房注入甲基纖維素保護角膜內皮。然后取出鞏膜釘，插入導光光纖，用鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核或者殘核，此時晶狀體核應浮于重水之上且類球面向下，以防止晶狀體殘核的棱角刺傷視網膜。用穿刺刀輕輕刺入核或者殘核，并將其直接送入前房。由助手輕壓切口后唇并順勢拖出晶狀體核或者殘核，縫合隧道切口，完成剩余玻璃體切割，檢查視網膜有無異常，醫源性視網膜點狀出血，不與之處理，視網膜裂孔給以及時視網膜光凝，玻璃體腔注入過濾空氣，8-0可吸收縫線縫合鞏膜切口和結膜切口，地塞米松針5 mg球旁注射，結束手術。

1.3隨訪 手術后隨訪3個月，檢查視力、眼壓及眼底情況。視力按5分記錄法，判斷標準：視力在0.1以上，提高2行及以上為提高，視力變化在上下1行之間為不變，下降2行及以上為視力下降。視力在0.1以下，提高0.02以上為提高，視力變化在0.02之間為不變，下降0.02以下為視力下降。

1.4統計學分析 采用SPSS 17. 0統計軟件進行統計學分析。對手術前后的視力、眼壓采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，

2結果

玻璃體手術前，高眼壓（>22 mmHg）6例（6/12，50%），角膜水腫7例（7/12，58.3%），葡萄膜炎2例（2/12，16.7%），無視網膜脫離和玻璃體出血。脫位核的大小由手術醫師觀察并記錄，其中全核脫離3例，為白內障小切口手術過程發生，3/4核大小6例，1/2核大小3例，均為白內障超聲乳化手術過程中發生。最佳矯正視力：0.1～0.6，平均（0.3±0.28）。眼壓13.5～43.9 mmHg，平均（30.4±18.5）mmHg。

術中發生視網膜點狀出血3例，視網膜裂孔1例，及時給以視網膜光凝、玻璃體腔注濾過空氣，術中無視網膜脫離。

隨訪3個月，無高眼壓、角膜水腫、葡萄膜炎、視網膜脫離等并發癥，眼底視網膜情況良好。最佳矯正視力（0.6±0.25），2例患者最佳矯正視力達到1.0。眼壓11.6～20.5 mmHg，平均（15.7±4.8）mmHg。視力較術前明顯提高（t=6.73，P<0.001），眼壓較術前明顯下降者（t=5.05，P<0.003），見表1。

3討論

白內障手術過程中發生的晶狀體脫位是一種嚴重并發癥，根據是否含有晶狀體核可分為核性晶狀體脫位和非核性晶狀體脫位，其中核性脫位所產生的損傷要明顯嚴重于非核性脫位。原則上應當及時取出，以免造成不可逆的視力損傷[2]。

為此，我們手術中在完成中軸部大部分玻璃體切割后，用少量重水保護黃斑部及部分后極部視網膜，同時又不使脫位的晶狀體漂移出視野。先把白色的皮質殼切割，再用較鋒利的鞏膜穿刺刀刺入晶狀體核內，此時重水的浮力作為對抗力，鋒利的鞏膜穿刺刀很容易進入晶狀體核內。本組回顧性病例，手術中穿刺刀均順利刺入核中，沒有對應力產生的視網膜脫離、玻璃體出血等嚴重并發癥，只有少量輕微的視網膜點狀出血，并不影響手術過程，1例視網膜小的裂孔及時光凝，并注入氣體，術后也無視網膜脫離發生。將核送入前房時對術者和助手的要求較高，2人必須配合默契，否則核有再次脫入玻璃體腔的可能，手術難度較大。經前房取核過程和白內障手術一樣，取出晶狀體核時要前房內注入足夠的黏彈劑，輕柔操作，保護角膜內皮，注意觀察眼壓、眼底、及角膜情況。

我們所用的這種手術方法不但節約手術成本，而且比單純用玻璃體切割頭切吸晶狀體核快且安全，比較適合醫療設備和經濟條件有限的地方開展手術，有推廣應用的價值。

參考文獻：

[1]葛堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2005.230.

[2]Moisseiev E，Kinori M，Glovinsky Y，et al.Retained lens fragments： nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol，2011，21（2）：24-28.

編輯/張燕