“運動是良藥”：提出、實施與挑戰(zhàn)

倪臘貴

關于體育運動有益于健康的論述，早在公元前五世紀希臘名醫(yī)希波克拉底就已經指出:“只有將飲食和運動結合起來……才能共同產生健康”[1]。然而在現(xiàn)實生活中，人們卻往往忽略了運動的重要性，流行病學資料表明[2],低運動能力是導致所有原因的死亡率的重要因素，它的危害比吸煙、高血壓、高脂血癥和糖尿病更大。身體活動的缺乏增加了重大非傳染性疾病的風險，如冠心病(非傳染性疾病)、2型糖尿病、乳腺癌和結腸癌，這些疾病導致2008年大約五百萬人的死亡，占據(jù)了全球過早死亡人數(shù)的9%；而運動能力的提高可以同時改善胰島素的敏感性、血脂、身體成分、認知功能和血壓，運動能力每增加1個代謝當量，可以減少12%到17%的人口死亡風險。規(guī)律性身體活動能改善人體中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的功能，促進血液循環(huán)，增強心臟功能，同時又能提高高密度脂蛋白含量，對高血脂、高血壓等生活方式病具有保護、正效應[3]。缺乏身體活動已經成為我們這個時代嚴重的公共衛(wèi)生問題，如何發(fā)現(xiàn)適當?shù)姆椒▉砀纳七@一世界性的難題對21世紀的人口健康尤為重要。鑒于此，美國醫(yī)學協(xié)會和美國運動醫(yī)學學院于2007年底提出“運動是良藥（Exercise Is Medicine，以下簡稱EIM）”全球健康行動計劃。為了深入理解這一計劃，本文將對其提出背景、實施策略及其挑戰(zhàn)進行分析，旨在為進一步促進廣大民眾的健康水平提供借鑒和參考。

一、“運動是良藥”行動計劃的提出

將運動視為藥物或藥物一部分的思想并不鮮見。早在20世紀初西方主流醫(yī)學和衛(wèi)生保健已經更加關注“疾病保健”，醫(yī)生的部分職責主要集中在保護和促進健康以及疾病預防上。到20世紀后期，隨著運動變?yōu)楣残l(wèi)生關注的焦點，醫(yī)學界開始認為體育運動是生活的一部分，適當?shù)倪\動對健康長壽、慢性疾病的預防和治療具有重要的功效。因此，從某種程度上說，體育運動可以視為藥物或者是藥物的組成部分。

當前，醫(yī)療部門通過提供各種資源、環(huán)境，為個人疾病的預防提供咨詢，并推薦身體活動項目。多年來，不同策略已經將身體活動應用于醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中，包括簡短的身體活動建議、開具運動處方、行為方式的改變和跟蹤,這些被稱為“綠色處方”；此外，醫(yī)療部門還推薦患者充分利用社區(qū)的資源以促進身體活動的開展。而最近有研究結果顯示，已經出現(xiàn)了多種樣式的身體活動咨詢方案、運動處方和推薦策略,尤其是“臨床——社區(qū)”資源的整合[4]。

由于人們已經認識到身體活動在基礎衛(wèi)生保健中的地位[5]，美國醫(yī)學協(xié)會和美國運動醫(yī)學學院于2007年底提出“運動是良藥（Exercise Is Medicine,簡稱EIM）”健康行動計劃。計劃的最初設想來源于美國醫(yī)學協(xié)會主席榮·戴維斯（Ron Davis）博士,他認為運動處方應該成為組織醫(yī)學的實踐標準，并說服美國醫(yī)學協(xié)會與美國運動醫(yī)學學院合作共同提出名為“運動是良藥”的健康行動計劃。經過多方努力，2007年11月在美國華盛頓的全國記者俱樂部上正式啟動這一計劃。兩年后，美國建立了EIM中心，總部設在印度安納波利斯。隨后，其他一些國家的科學協(xié)會、公共衛(wèi)生和醫(yī)療協(xié)會的代表們希望EIM中心能夠發(fā)展的更大，健康行動計劃開始了多國協(xié)作，進而EIM中心也因此被更名為“EIM全球中心”，EIM健康行動計劃開始走向全球化。由美國運動醫(yī)學學院協(xié)調,該計劃的總體目標是使身體活動成為醫(yī)療保健系統(tǒng)中非傳染性疾病的醫(yī)療預防和治療模式標準的一部分，具體而言，首先，要創(chuàng)建廣泛意識，即讓人們認識到體育鍛煉和運動確實是能夠發(fā)揮藥物的功能；其次，制定一個統(tǒng)一標準的“身體活動和鍛煉的等級水平”，在每一位患者的診斷中均需要了解患者的真實情況；最后，提供相關的政策支持醫(yī)生以及其他的醫(yī)療保健人員，使他們能夠持續(xù)有效地為患者提供身體活動的咨詢服務，并能夠為患者開具“綠色處方”，此外要適當?shù)毓膭钺t(yī)生及其相關的從業(yè)人員參與身體活動的鍛煉，這樣才能更好地為患者提供服務[6]。

二、“運動是良藥”行動計劃的實施

在該項計劃實施的最初3年(2010年—2013年),為促進其全球發(fā)展，EIM全球中心已經確定主要的全球性合作伙伴,建立了七個EIM區(qū)域中心，有北美、拉丁美洲、歐洲、非洲、東南亞、中國、俄羅斯和澳大拉西亞。每個EIM區(qū)域中心負責為這些地區(qū)舉辦的EIM相關活動提供指導和協(xié)調，一旦條件允許，便支持EIM在該地區(qū)的其他國家的建立和持續(xù)增長，這一舉措在促進EIM全球健康行動計劃的全球化過程中取得了極大的成功。2011年初,EIM擁有會員國15個，而在2013年9月EIM參與國的數(shù)量已經達到了39個,截至2015年5月,這一數(shù)量已增至43個。

1.“運動是良藥”行動計劃實施的初始階段

隨著EIM全球健康行動計劃的全球化，其最初的策略是建立全球意識,幫助創(chuàng)建一個全球性的基礎設施來促進身體活動在醫(yī)療環(huán)境中的推廣。為此,EIM全球中心在每個國家推動建立EIM國家性的機構，采取多部門合作的方式來實施有效的干預措施。這些部門包括初級保健協(xié)會、醫(yī)療協(xié)會(心臟病學、內分泌學、運動醫(yī)學、護理、營養(yǎng)學、物理治療)、體育社團、學術機構、衛(wèi)生部門及國家公共衛(wèi)生研究所等。并通過與媒體及行業(yè)密切合作，利用他們?yōu)楣娞峁I(yè)知識和公共信息。同時，在EIM全球健康行動計劃的戰(zhàn)略中，最有效的實施方式就是加強“臨床——社區(qū)”及社會資源的整合，比如從政策的制定到監(jiān)督、評估、醫(yī)療人員的教育和健身專業(yè)人員的認證、以及媒體和行業(yè)的支持等等，進而為EIM全球健康行動計劃提供資金保證，而且EIM全球健康行動計劃為EIM區(qū)域中心和國家機構提供支持和指導從而推動這一議程,包括幫助獲取相關的物質和人力資源，并對EIM實施方案進行科學評估。

2.“運動是良藥”行動計劃的具體實施階段

在全球基礎設施和意識階段建立之后，EIM全球健康行動計劃進入具體的實施階段，由臨床和社區(qū)兩個領域組成，共分為五個步驟（如表1所示），這一模型主要用于初級保健中的評估和開具運動處方，建議充分利用本地社區(qū)網絡獲取所需資源[7]。

表1 運動是良藥實施策略模型(Felipe Lobelo,2014)

評估患者當前的身體活動水平是EIM實施策略的第一步。評估方法主要通過對患者進行兩個問題的詢問：即“平均每周你有多少天從事中等到劇烈強度的運動(如快步走)?”、“平均你有多少分鐘是在從事這個層次上的運動?”這些問題可以簡明扼要地直接反映出患者是否遵照了當前的身體活動指南[8]。而這個方法能夠使醫(yī)生或者初級保健團隊在較短的時間內評估和記錄患者的身體活動水平。

EIM實施策略的第二步是，醫(yī)生或者是醫(yī)療保健人員能夠使用已經建立的現(xiàn)有資源為患者提供身體活動的行為咨詢服務。值得注意的是，雖然已經存在現(xiàn)有的共享資源，但每一位患者的實際情況總會有所差異，所以如何為患者提供深入、個性化的咨詢和開具運動處方就顯得特別重要。這就要求所有的醫(yī)生或醫(yī)療保健人員必需具備一定的資質和能力，畢竟EIM實施策略的精神在于，對每一位患者開具至少一個書面處方以便為其推薦促進健康的身體活動水平。EIM實施策略努力為每個人提供一種均衡的醫(yī)療保健方式，這些包括那些明顯健康的但不活動的人群以及那些患有非傳染性疾病的人群,結合他們當前的身體活動水平，可以進一步根據(jù)病人的個人需求和健康狀況量身定制。比如，美國運動醫(yī)學學院身體活動專家們就根據(jù)患者的情況量身定制身體活動處方，通過研究和實踐，針對各種各樣的疾病制定出超過40種的“身體活動指南”，其范圍包括從非傳染性疾病到心理健康,為醫(yī)療保健人員根據(jù)患者的需要提供個性化的運動處方。

EIM實施策略的第三步是，推薦患者采用自主管理或EIM認證的項目和專業(yè)人士的指導。根據(jù)患者的具體需求和健康狀態(tài)，可以獲得三個推薦方案來滿足其需求:(1)通過網絡資源進行自我管理；(2)一對一個人咨詢EIM認證的健康專家；(3)具有EIM認證的對行為修正的培訓班和以小組為基礎的身體活動課程。對于那些具有個性服務需求的患者，也可通過互聯(lián)網、移動客戶端和紙質傳媒進行自我健康管理。此外，對于那些尋求更為詳細指導的患者,醫(yī)療保健人員可以直接推薦他們從本地EIM認證的專業(yè)人員和項目中獲得相應的幫助。

EIM實施策略的第四步是，開發(fā)和培養(yǎng)以社區(qū)為基礎的身體活動咨詢網絡。通過對社區(qū)資源的識別、分類，或者根據(jù)需要對其進一步的開發(fā)。這一網絡為醫(yī)療保健人員快速識別提供幫助，并為患者能夠快速獲得本地資源提供支持。

EIM實施策略的第五步是將有效的衛(wèi)生技術合并到患者的護理模型中。有效的衛(wèi)生技術使用為患者在他們從事EIM選擇后提供實時反饋。身體活動評估工具(計步器、加速度計、智能手機應用程序等等)可以幫助患者監(jiān)督他們關于身體活動項目的進展。當患者被監(jiān)控時,可以提供實時反饋(包括自動提醒)，以此來幫助調整他們的運動處方，包括記錄和修改未來的身體活動進展情況。有效的衛(wèi)生技術使用還使患者自我保健和醫(yī)療保健團隊的社區(qū)規(guī)劃之間產生聯(lián)系，將個人或者群組情況(比如活動的強度、持續(xù)時間和頻率）以數(shù)據(jù)的形式收集起來，并將其反饋到患者的醫(yī)療記錄中,根據(jù)醫(yī)療信息隱私的規(guī)定,允許醫(yī)療保健人員采用這些數(shù)據(jù)以便在下一位患者的健康和健身的咨詢中發(fā)揮積極作用。

縱觀整個EIM實施策略的流程，一名有資質的、經驗豐富的醫(yī)療保健人員(比如醫(yī)生、護士、醫(yī)師助理、案例經理,健身專家等)的作用不可忽視。因此，定期培訓已被確定為EIM全球健康行動計劃的一個重要環(huán)節(jié)。事實上，絕大多數(shù)隸屬于EIM的國家和組織均以將他們最初的努力集中于醫(yī)療保健人員的教育和培訓上。為協(xié)助EIM健康行動計劃的全球推進，EIM全球中心正在為不同組別的醫(yī)療保健人員開發(fā)標準化培訓和評估，并提供一系列靈活的可供選擇的培訓課程，包括健康咨詢、運動處方以及行為輔導策略等。同時，醫(yī)療保健人員也對這些教育和培訓活動進行評估。鑒于EIM全球性的特點，其實施方案必須具有一定的靈活性，以適應不同地區(qū)和國家醫(yī)療水平，并允許出現(xiàn)不同的民族特色。因此,EIM的評估指標框架必須是多層次的，但其終極目標是評估EIM總體進展、促進患者人群身體活動水平的增加、減少與身體成分以及其他與非傳染性疾病和風險因素相關的問題。

三、“運動是良藥”行動計劃面臨的挑戰(zhàn)

1.建立合理有效的評價體系

世界上三分之一的人口是屬于活動不足的，并由此帶來的相關健康問題是顯而易見的。為改變這一世界性的問題，EIM全球健康行動計劃在醫(yī)療保健系統(tǒng)中已得到快速的增長。EIM全球健康行動計劃戰(zhàn)略已從基礎設施的建立和意識建設階段過渡到規(guī)劃實施、EIM實施策略的評估和傳播階段。此外，該戰(zhàn)略的內容正在持續(xù)增長，以中低收入國家為重點，因為這些國家80%的死亡源于非傳染性疾病。隨著EIM全球健康行動計劃的發(fā)展,其焦點逐步轉向建立評價框架,需要對EIM實施策略進行評估包括EIM實施方案過程中的相關考試、EIM在增加身體活動水平和短期長期的改善健康結果(超過12-24個月)的有效性分析、不同國家參與EIM網絡而進行的一系列標準化指標的比較分析[7]，由于涉及到眾多國家，操作難度較大。

2.打破個人及非個人層面的障礙

當前，借助于電子醫(yī)療系統(tǒng)的幫助將身體活動的評估作為一個重要的特征，會被更多的應用到“臨床——社區(qū)”的整合系統(tǒng)中。然而，身體活動策略在研究和實施上仍然存在很大的差距。為促進身體活動在醫(yī)療系統(tǒng)中的推廣，大多數(shù)國家需要為醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療保健人員發(fā)動必要的機構和個人的努力，需要打破“臨床——社區(qū)”整合的障礙，包括個人層面的，比如患者不愿被醫(yī)療保健人員將其轉到以社區(qū)為基礎的身體活動項目中。或者是醫(yī)療保健人員本身的訓練不足、資歷不夠以及缺乏傳遞身體活動咨詢的動力等障礙，而這些障礙是影響EIM全球健康行動計劃可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。例如,經常參加身體活動的醫(yī)療保健人員實際上能夠為患者提供更多的、更好的身體活動咨詢[7]。此外，其他的非個人層面的障礙包括明顯的“臨床——社區(qū)”建構的缺乏以及政策障礙，比如“臨床——社區(qū)”的整合缺乏可行的金融可持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新的支付模式等。

3.成立強大的學術中心

當前，盡管身體活動的推廣在醫(yī)療領域取得了一定的進展,但相關研究依然缺乏，而且研究的重點應該轉向于如何在不同社會背景和醫(yī)療系統(tǒng)下大規(guī)模的實施身體活動推廣，特別是如何保持計劃實施的長期性和有效性問題。而身體活動融入醫(yī)療過程只是在少數(shù)幾個國家的公共衛(wèi)生政策中得到正式認可,因此，得到全球性的認同還需要更多的政策支持。最后,要真正實現(xiàn)全球化，這一領域仍然缺乏一個全面的全球監(jiān)測框架以及培訓和教育的資源保障。全球范圍內實現(xiàn)“臨床——社區(qū)”的整合并進行身體活動的咨詢將是一個極其復雜的過程,需要一個強大的學術中心進行整體規(guī)劃和管理，這樣才能為EIM全球健康行動計劃的實施提供科學的發(fā)展方向。

此外，“運動是良藥”作為一個術語來講，它也是現(xiàn)代健康的一個哲學問題。比如，運動與藥物的關注點是否相同、運動對身體的影響和藥物對身體的影響是否一致、這一計劃未來的目標將多大程度上服務于政治和經濟利益等等。因此，EIM全球健康行動計劃不僅僅是一個看似簡單的健身行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)之間的重新調整，它更是一個全面的哲學反思[9]，在未來的進一步發(fā)展中，“運動是良藥”全球健康行動計劃還需要更廣泛、更深度的研究。

四、小結

體育運動對許多慢性疾病的預防和治療具有重要的作用，將身體活動運用到常規(guī)的醫(yī)療體系對于人們健康狀況的改善起到了積極作用，通過政府、非政府組織、學術機構和產業(yè)合作促進身體活動的推廣，將身體活動咨詢和推薦體系的廣泛應用作為臨床護理的實踐標準,能夠積極改善人們的身體活動水平。EIM全球健康行動計劃為促進這一過程提供必要條件。當前該計劃正處于發(fā)展階段，雖然得到全球許多國家和地區(qū)的認同，但在具體的實施過程中還存在諸多挑戰(zhàn)，亟需采取適當?shù)拇胧┓e極推動該計劃的全球發(fā)展，從而為提高人類健康水平做出積極貢獻。

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