完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制的思路和建議

王宗凡 張 興

(人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029)

完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制的思路和建議

王宗凡 張 興

(人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029)

居民醫(yī)保沒有穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制構(gòu)成了制度可持續(xù)發(fā)展的隱憂。當(dāng)前，需要基于社會保險原則來完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，逐步將定額籌資轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃用袷杖霝榛鶖?shù)、按比例繳費(fèi)，同時增加個人繳費(fèi)的比重，將財政和個人的籌資分擔(dān)比調(diào)整到合理水平。

定額籌資；按比例繳費(fèi)；籌資增長機(jī)制

居民醫(yī)保制度的建立和完善，促進(jìn)了全民醫(yī)保的實現(xiàn)，也大大減輕了居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，居民醫(yī)保至今尚未建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制，制度的可持續(xù)發(fā)展存在隱憂。當(dāng)前，非常有必要將完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制提上議事日程。

1 現(xiàn)行居民醫(yī)保籌資存在的問題

1.1 缺乏穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制

我國居民醫(yī)保制度實行定額籌資，即個人和財政均按某個固定金額來繳費(fèi)。定額繳費(fèi)計算簡單、管理方便，對促進(jìn)居民積極參保、實現(xiàn)全面覆蓋作出了積極貢獻(xiàn)。但缺點是沒有穩(wěn)定的增長機(jī)制。雖然這些年居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)也在不斷增長，但每年的具體標(biāo)準(zhǔn)及增幅都是通過發(fā)布籌資政策來明確，也就是由各級政府以行政指令的方式來確定。這往往不能保證籌資水平按一定規(guī)律持續(xù)增長。從實際情況來看，居民醫(yī)保歷年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)增幅波動較大、或高或低，并沒有呈現(xiàn)有規(guī)律的穩(wěn)定增長狀態(tài)（見圖1）。

1.2 籌資責(zé)任失衡，個人責(zé)任偏小、財政責(zé)任過大

由于擔(dān)心影響居民參保意愿，各地通常很少（或很小幅度）提高居民個人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保籌資的增長主要通過財政補(bǔ)貼的增長來實現(xiàn)，歷年人均財政補(bǔ)貼的增幅大大高于人均個人繳費(fèi)增幅（見圖1），從而使得人均籌資總額中財政補(bǔ)貼的比重越來越大，由2009年的60.8%增加到2014年的79.3%，財政補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)之比已接近4∶1。財政補(bǔ)貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫(yī)保有滑向福利制度的危險。

圖1 全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資增長情況（2010-2014）

圖2 全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩г鲩L情況（2010-2014）

1.3 籌資與待遇不匹配，基金支出風(fēng)險日漸加大

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇提高在很大程度上也受政府行政指令的影響。受政府重視民生工程、居民醫(yī)保與新農(nóng)合的制度競爭等因素的影響，各地往往不顧社會保險的客觀規(guī)律（以收定支、收支平衡），沒有充分考慮既有籌資的支付能力，就盲目快速擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的待遇范圍和提高待遇水平（包括增加門診統(tǒng)籌待遇、提高住院報銷比例、增加大病保險待遇等）。2010-2014年（個別年份除外），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出增長均大幅高于收入增長，當(dāng)期基金結(jié)余呈逐年下降趨勢，基金支出風(fēng)險日漸加大（見圖2）。部分統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)了當(dāng)期的基金赤字。除醫(yī)改不到位造成的資源浪費(fèi)的影響外，醫(yī)保待遇提高過快也是造成基金風(fēng)險加大的重要因素之一。

此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還存在不同人群籌資責(zé)任不統(tǒng)一（學(xué)生兒童、成年人、大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)不一）的問題，也需要在完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制過程中加以解決。

2 原則和思路

2.1 基本原則：回歸社會保險屬性

我國居民醫(yī)保制度是在政府特別重視民生保障的背景下快速建立起來的。雖然在法律層面上，居民醫(yī)保屬于社會保險制度，但是在實踐中，卻采用了一些超出常規(guī)的政策措施，如自愿參保繳費(fèi)、主要依賴財政補(bǔ)貼吸引參保、定額繳費(fèi)、不顧籌資能力過快提升待遇等，以此來盡快實現(xiàn)全面覆蓋、加快解決因病致貧問題的政策目標(biāo)。在居民醫(yī)保制度建立之初，這些政策措施雖不符合社會保險原則，卻非常有效地促進(jìn)了參保擴(kuò)面、增強(qiáng)了制度吸引力，為居民醫(yī)保制度在較短的時間內(nèi)產(chǎn)生巨大的社會效應(yīng)作出了積極貢獻(xiàn)。不過，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，特別是在居民醫(yī)保待遇達(dá)到相對較高的水平、基金支出壓力越來越大的情況下，應(yīng)該充分認(rèn)識到現(xiàn)行籌資政策的局限，認(rèn)真考慮將居民醫(yī)保制度拉回到社會保險的軌道上來，也就是遵循社會保險的基本原則來完善籌資機(jī)制，為居民醫(yī)保制度的成熟定型和可持續(xù)發(fā)展打下堅實的籌資基礎(chǔ)。

2.2 基本思路：強(qiáng)制參保、按比例繳費(fèi)和合理分擔(dān)籌資責(zé)任

遵循社會保險原則來完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，就是要建立強(qiáng)制性的、與各方承受能力相適應(yīng)、與支出需要相匹配的穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制。具體來說，主要包括三個方面：一是強(qiáng)制參保繳費(fèi)。在早已實現(xiàn)全覆蓋、居民普遍受益的情況下，居民的保險意識大大增強(qiáng)，已經(jīng)基本具備了強(qiáng)制參保繳費(fèi)、體現(xiàn)社會保險強(qiáng)制性原則的條件。二是建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制。一方面，按照社會保險繳費(fèi)的量能原則（根據(jù)繳費(fèi)能力來確定繳費(fèi)水平），隨著居民收入的自然增長，個人繳費(fèi)也應(yīng)隨之相應(yīng)增長；另一方面，隨著物價、收入的增長，醫(yī)療費(fèi)用也會持續(xù)增長，本著社會保險的收支平衡原則，籌資水平也應(yīng)隨之而增長。這就需要建立與居民收入掛鉤、按比例繳費(fèi)、與醫(yī)療費(fèi)用增長相匹配的籌資增長機(jī)制。三是合理分擔(dān)籌資責(zé)任。也就是逐步改變目前個人與財政籌資責(zé)任失衡的局面，逐步增加個人繳費(fèi)的比重，將個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼的比例關(guān)系調(diào)整到合理的水平，均衡個人和政府的籌資責(zé)任和負(fù)擔(dān)。

2.3 推進(jìn)策略：循序漸進(jìn)

從定額籌資轉(zhuǎn)向按收入的一定比例籌資、調(diào)整個人和財政的籌資分擔(dān)比重，均涉及較大的利益調(diào)整。從少數(shù)地方（如江蘇、廣州等）完善籌資機(jī)制的實踐來看，上述兩方面的政策調(diào)整會面臨一定的障礙和阻力。一是保證參保率的壓力。按收入的一定比例繳費(fèi)、增加個人繳費(fèi)的比重，都要求不斷提高個人繳費(fèi)，在一定程度上會影響到居民的參保意愿，不利于全民醫(yī)保的鞏固；二是財政的阻力。實行按收入的一定比例籌資意味著財政補(bǔ)貼也要按收入的一定比例穩(wěn)定增長，也就是將財政補(bǔ)貼的穩(wěn)定增長固化，使得財政部門失去了根據(jù)每年實際的財政能力調(diào)整財政補(bǔ)貼的主動性，這往往是財政部門所不愿意的。三是基金有結(jié)余，醫(yī)保部門缺乏改革動力。大多數(shù)地方居民醫(yī)保還有一定的結(jié)余，在沒有基金支付壓力的情況下，各地醫(yī)保部門沒有內(nèi)在動力來推進(jìn)籌資機(jī)制改革。因此，調(diào)整籌資政策應(yīng)充分考慮面臨的困難和阻力，需要循序漸進(jìn)，不可操之過急。

3 政策建議

3.1 統(tǒng)一各類人群的個人繳費(fèi)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之所以對學(xué)生兒童、大學(xué)生實行與成年人不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，主要是考慮到過去中小學(xué)生參加的是低繳費(fèi)高待遇的商業(yè)健康保險以及大學(xué)生實行不繳費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療，為減少改革阻力，在建立居民醫(yī)保時將這兩類人群單列出來，通過低繳費(fèi)、高待遇以體現(xiàn)過去老制度形成的既得利益。但是這種政策，實際上相當(dāng)于在居民中的某個特殊群體范圍內(nèi)實行籌資收入與待遇支付的平衡，不符合制度內(nèi)所有居民團(tuán)結(jié)互助、風(fēng)險共擔(dān)的社會保險原則，損害了一個統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的公平性。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)、居民保險意識的增強(qiáng)，有必要盡快統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民的個人繳費(fèi)。具體來說，可根據(jù)現(xiàn)有大學(xué)生、學(xué)生兒童、成年人三類人群的繳費(fèi)差距，采用折中平均的辦法設(shè)置一個統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 個人以地區(qū)居民人均可支配收入為基數(shù)，按比例繳費(fèi)

依據(jù)社會醫(yī)療保險繳費(fèi)“量能原則”，居民個人應(yīng)根據(jù)自身的支付能力來繳費(fèi)。不過，城鎮(zhèn)居民都是未就業(yè)人群，本身沒有收入來源，其支付能力取決于家庭收入和家庭人口數(shù)。也就是說，真正能夠反映居民支付能力的是家庭人均可支配收入。因此，應(yīng)該選取居民家庭人均可支配收入作為繳費(fèi)基數(shù)。但考慮到目前還沒有科學(xué)、有效的手段獲得每個家庭真實的可支配收入，可暫時用一個地區(qū)（社會平均的）居民人均可支配收入作為繳費(fèi)基數(shù)，以當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲囊欢ū壤齺砝U費(fèi)。從具體操作層面看，可以將目前定額的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)除以當(dāng)?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖?，得出一個繳費(fèi)比例（費(fèi)率），從而將定額繳費(fèi)直接轉(zhuǎn)換成按比例繳費(fèi)。此后，維持費(fèi)率不變，繳費(fèi)基數(shù)則隨可支配收入的自然增長而增長，這樣就能形成穩(wěn)定的居民個人繳費(fèi)增長機(jī)制。當(dāng)然，為了增加個人繳費(fèi)所占比重，費(fèi)率也可逐年有所提高，形成繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率雙增長的個人繳費(fèi)增長機(jī)制。

另外，對于已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一的地區(qū)，還需考慮城鄉(xiāng)居民收入標(biāo)準(zhǔn)的差異問題。統(tǒng)一制度如采用一制一檔的，可根據(jù)城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的加權(quán)平均數(shù)作為繳費(fèi)基數(shù)，加權(quán)系數(shù)根據(jù)城鄉(xiāng)居民人口構(gòu)成比來確定（比如城鎮(zhèn)居民人口比重大，則城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的權(quán)重也大一些）；統(tǒng)一制度采用一制兩檔的，可分別按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入作為兩個檔次的繳費(fèi)基數(shù)（但費(fèi)率相同），供城鄉(xiāng)居民選擇。長遠(yuǎn)來看，當(dāng)具備較為成熟的技術(shù)和管理手段、可以準(zhǔn)確衡量每個家庭的真實收入水平時，再考慮用其家庭實際的人均可支配收入為居民個人的醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。

3.3 總籌資水平的增長與GDP、合理醫(yī)療費(fèi)用增長同步

確定居民醫(yī)保的總籌資水平（個人繳費(fèi)+財政補(bǔ)貼），必須充分考慮醫(yī)療費(fèi)用增長的因素，這樣才能滿足支付需要、實現(xiàn)基金收支平衡。當(dāng)前，由于醫(yī)改不到位，醫(yī)療費(fèi)用增長中包含了相當(dāng)大一部分不合理、浪費(fèi)的部分，醫(yī)療保險的籌資增長應(yīng)該滿足的是合理醫(yī)療費(fèi)用增長的支付需要，而不應(yīng)該把不合理的部分也考慮在內(nèi)。因此，居民醫(yī)?？偦I資水平增長應(yīng)該與合理醫(yī)療費(fèi)用增長同步。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，當(dāng)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重超過5%時，醫(yī)療費(fèi)用增長應(yīng)與GDP保持同步增長，以免影響經(jīng)濟(jì)和其他社會事業(yè)的發(fā)展。我國衛(wèi)生總費(fèi)用2011年就已超過GDP的5%，因此，醫(yī)療費(fèi)用增長應(yīng)與GDP保持同步增長，醫(yī)療保險總籌資水平的增長也應(yīng)與GDP增長同步。

居民醫(yī)保總籌資的測算，應(yīng)該本著尊重歷史、擠壓浪費(fèi)的原則來進(jìn)行。一方面，承認(rèn)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的合理性，以往年實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為測算籌資水平的基礎(chǔ)；另一方面，從現(xiàn)在開始將醫(yī)療費(fèi)用增長控制在合理的范圍內(nèi)，按照與GDP增長率相同的醫(yī)療費(fèi)用增長率來測算籌資水平。在明確上一年的實際醫(yī)療費(fèi)用水平和當(dāng)年的增長率后，結(jié)合居民醫(yī)保的待遇政策（起付線、支付比例和封頂線），就可以測算出當(dāng)年的總籌資標(biāo)準(zhǔn)。再依據(jù)上年的居民人均可支配收入，就可以進(jìn)一步測算出當(dāng)年居民醫(yī)保繳費(fèi)的費(fèi)率。當(dāng)居民人均可支配收入增長與經(jīng)濟(jì)（GDP）增長同步時，居民醫(yī)保總的繳費(fèi)費(fèi)率就是一個固定的值，可以保持不變。2014年，居民醫(yī)保人均籌資為409元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28844元，以居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，可測算出繳費(fèi)費(fèi)率為1.42%。如居民人均可支配收入、醫(yī)療費(fèi)用的增長均與GDP增長同步，居民醫(yī)保一直按照1.42%的費(fèi)率來籌資，就可以基本保證基金的收支平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展。

從實際情況來看，居民人均可支配收入的增幅往往高于GDP的增幅（2003-2013年，居民人均可支配收入年均增長12%，而GDP年均增長10%）。以居民人均可支配收入增長高于GDP增長為條件，繼續(xù)假定醫(yī)療費(fèi)用增長率與GDP增長率同步、醫(yī)保的待遇政策不變，按照基金收支平衡的要求，所測算出的居民醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率將會從當(dāng)前的1.42%逐步下降；如果保持費(fèi)率不變，居民醫(yī)?；饘霈F(xiàn)持續(xù)的結(jié)余狀態(tài)。不過，醫(yī)療費(fèi)用增長保持與GDP增長同步只是一個理想的情況。實際上，考慮到人口老齡化程度加深、醫(yī)保待遇提高以及醫(yī)療服務(wù)濫用短期內(nèi)不可能完全消除等因素，醫(yī)療費(fèi)用增長超過GDP增長的趨勢將會持續(xù)下去。考慮到上述因素，將居民醫(yī)保總繳費(fèi)費(fèi)率確定在1.5%左右比較合適，基本可以保證較長一段時期內(nèi)居民醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩?。

至于總籌資的責(zé)任分擔(dān)，在沒有調(diào)整財政、個人籌資責(zé)任關(guān)系之前，可將個人的實際繳費(fèi)額轉(zhuǎn)化為按人均可支配收入的一定比例（費(fèi)率），此后個人費(fèi)率保持不變，而財政將承擔(dān)總繳費(fèi)扣除個人繳費(fèi)之后剩余部分的全部責(zé)任（補(bǔ)差）。

3.4 將財政、個人的籌資分擔(dān)比逐步調(diào)整到3∶1

目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資中，財政和個人分擔(dān)比接近4∶1。如果現(xiàn)行主要以增加財政補(bǔ)貼來提高籌資水平的政策維持不變，財政補(bǔ)貼所占比重還會進(jìn)一步加大。因此，必須對這種失衡的籌資責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)整。隨著居民收入的增長，應(yīng)該依據(jù)“量能原則”逐步提高個人繳費(fèi)在總籌資中的比重?？蓞⒄漳壳奥毠めt(yī)保繳費(fèi)單位和個人的分擔(dān)比（約為3∶1），將居民醫(yī)保分擔(dān)比的調(diào)整目標(biāo)也確定在3∶1。當(dāng)然，實現(xiàn)這一目標(biāo)還需要一個過渡期?？煽紤]用10年的時間，維持總費(fèi)率不變，逐步調(diào)整，之后將這一分擔(dān)比以及個人、財政各自的費(fèi)率穩(wěn)定下來。

3.5 建立籌資待遇平衡機(jī)制

改變居民醫(yī)?；I資待遇失衡的狀況，必須避免政治（把提高待遇當(dāng)政績）和（與新農(nóng)合）制度競爭這些人為因素的影響。居民醫(yī)保待遇政策設(shè)計應(yīng)充分考慮籌資水平，要建立居民醫(yī)?；I資待遇的平衡機(jī)制。當(dāng)前，迫切需要各級政府尊重社會保險的客觀規(guī)律，即根據(jù)籌資能力、通過科學(xué)測算、以收支平衡為原則來確定居民醫(yī)保的待遇支付范圍和水平。在擴(kuò)大保障范圍、提高待遇水平時，必須做好相應(yīng)的支出預(yù)算，保證既有的籌資水平能夠支撐增加待遇的支付需要，或者另行增加額外的籌資來承擔(dān)新增待遇的支付責(zé)任。

[1]田國棟,程曉明.衛(wèi)生總費(fèi)用與國民經(jīng)濟(jì)和職工收入增長規(guī)律的比較研究[J].中國衛(wèi)生資源，2006(3):122-124.

[2]國家統(tǒng)計局.2014中國統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2014.

[3]人社部社保中心.2014年全國醫(yī)療生育保險運(yùn)行分析報告[C].2015.

[4]張曉,劉蓉,胡漢輝.建立與經(jīng)濟(jì)增長同步的醫(yī)療保險籌資機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險，2011(1):25-29.

Policy Suggestions on Improving the Financing Mechanism of Medical Insurance for Urban Resident

Wang Zongfan, Zhang Xing (Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Since there is no stable mechanism for financing growth in the medical insurance system for urban resident, it has brought potential damage in the sustainable development of the system. It is urgent to improve the fi nancing mechanism in the medical insurance system for urban residents based on the principle of social insurance. We need gradually shift the fixed financing model to the model of income-based proportional fi nancing. In addition, we also need to increase the proportion of individual contributions, and adjust the share ratio of government fi nancing to personal fi nancing to a reasonable level.

fi xed fi nancing, proportion fi nancing, mechanism for fi nancing increase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.2

2015-8-9

王宗凡，人力資源和社會保障部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策，醫(yī)藥衛(wèi)生政策。