災難性衛生支出的風險因素及防范措施
——基于杭州市的實踐探索

徐 瑋

（杭州市醫療保險管理服務局 杭州 310003）

災難性衛生支出的風險因素及防范措施
——基于杭州市的實踐探索

徐 瑋

（杭州市醫療保險管理服務局 杭州 310003）

我國家庭災難性衛生支出風險為13.0%，處于世界較高水平且存在結構性差異。在不同醫療保障制度下，因其保障范圍和水平的不同，對災難性衛生支出發生率的影響也不同。杭州市自2001年以來，不斷完善醫療保障制度，健全多層次保障體系，加強服務監管，緩解了參保人員“因病致貧、返貧”問題。

災難性衛生支出；風險因素；多層次；醫療救助

2005年，WHO提出當一個家庭的居民現金衛生支出達到或超過家庭支付能力的40%時，應認定該家庭已不幸遭遇了“災難性衛生支出”。災難性衛生支出將嚴重影響其家庭的消費結構，迫使個人或家庭減少食物、住房或子女教育等必要的開支等。當年“刻章救妻案”的廖丹，最終被判三緩四，雖是個案，但其實也是困難家庭遭遇災難性衛生支出時的一個縮影。

1我國災難性衛生支出發生的基本情況

第四次國家衛生服務調查（2009）結果表明，我國家庭災難性衛生支出風險為13.0%，總體處于世界的較高水平，且存在結構性差異。家庭中有住院病人、慢性病人、60歲以上老人的，其遭遇災難性衛生支出的風險相對較高。在不同醫療保障制度下，因其保障范圍和保障水平的不同，對災難性衛生支出發生率的影響也不同。相比較而言，城鎮醫療保障制度（包括城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保）抵抗災難性衛生支出發生的作用優于新型農村合作醫療（見表）。

2我國災難性衛生支出的風險因素及對策研究

我國家庭災難性衛生支出風險有較為明顯的結構差異。研究災難性衛生支出發生的風險因素，有助于合理選擇解決方案。

2.1風險因素分析

2.1.1家庭經濟因素

家庭經濟狀況是基礎。統計表明，家庭災難性衛生支出與家庭經濟狀況關系密切，其發生率從調查對象中最貧困家庭開始，到次貧困、一般、次富裕、最富裕，依次下降，其中最貧困家庭災難性衛生支出發生率分別是一般家庭的1.2倍，是最富裕家庭的1.5倍。

2.1.2疾病因素

家庭災難性衛生支出的發生，疾病是關鍵。無論是住院治療的重大疾病，還是需要長期治療的慢性病，以家庭經濟狀況一般為例，家有住院病人的，其所在家庭發生災難性衛生支出的概率是一般家庭的2.5倍左右，即使是慢性病患者，也高達1.8倍。2004年，就有24.3%的農村家庭因患重大疾病而負債，23.3%的農村貧困家庭因醫療衛生費用支付造成。雖然我國的貧困人口已經從1978年的2.5億下降到2011年的2700萬，但“因病致貧”“因病返貧”情況依然存在。這也印證了“貧病交加”惡性循環的規律。

除了大病住院因素，還需要特別關注慢性病問題對災難性衛生支出風險的影響。據WHO報告，2005年全球死亡人數為5800萬，其中近3500萬人死于慢性病，中低收入國家由于心臟病、腦卒中、腫瘤、慢性呼吸道疾病、糖尿病等慢性病造成的死亡已占80%。

2.1.3人口老齡化

人口老齡化助長了家庭災難性衛生支出的風險。人口老齡化帶來醫療需求增長，統計表明，有60歲以上老人的家庭，其所在家庭發生災難性衛生支出的概率是沒有60歲以上老人家庭的1.5倍左右。

表 我國災難性衛生支出發生情況表（單位：%）

2.1.4不合理醫療或過度醫療

《中國醫療衛生事業發展報告2014》稱，前三年衛生總費用平均增長速度達到13.20%，為同期GDP增長速度的1.62倍。而Richard與Jeremy研究證實，現實生活中約有30%-40%的病人并沒有得到應有的科學的醫療服務，即使獲得的醫療服務中，亦有20%-25%是不需要或有潛在性的危害作用。如果不能控制當前醫療費用的不合理增長，勢必會給政府財政、實體經濟背上沉重的負擔，同時，也將加大患者家庭災難性衛生支出的風險。

2.2防范災難性衛生支出發生的對策

2.2.1提升城鄉居民家庭支付能力

提升城鄉居民家庭支付能力，一靠加大對困難群眾的經濟資助力度，二靠發展經濟。但加大對困難群眾的經濟資助力度，面臨著可持續問題。只有深化改革，發展經濟，才是根本的解決出路，才可以真正提高城鎮居民可支配收入和農村居民純收入，提升城鄉居民家庭支付能力，從而提高醫療衛生費用的支付能力。

2.2.2提高醫療保障能力

WHO在2010年提出了全民醫保覆蓋的概念框架。即全民醫保不僅僅是指醫療保險制度的全民覆蓋，還應從醫保制度的覆蓋寬度、深度和高度來衡量。寬度，即醫保制度覆蓋的人群范圍；深度，即覆蓋的服務項目；高度，即覆蓋的風險大小，如報銷比例。當前，我國各項醫保的累計覆蓋率雖已達到95%，但仍有一部分人未參加基本醫保，其中就有困難群眾、殘疾人等。現行醫保制度與群眾的基本醫療需求還有很大差距，保障范圍還有待擴大，保障水平仍需進一步提高。

同時，對經濟困難包括瀕臨困難的群眾來說，再小額度的醫療費都是巨大的負擔。因此，醫療費的結算模式必須考慮其現金支付醫療衛生支出的能力，應實現實時結算醫療費并予以實時的醫療救濟（包括在跨統籌地就醫時），以降低參保人員的醫療費墊付壓力。

2.2.3合理控制醫療費的增長

在現行的不合理的補償機制下，醫療機構生存與發展問題并存。大量的醫療資源被過度利用，已造成很大的經濟負擔和社會壓力問題。應基于“相關利益者”角度合理控制，使醫療費的增長與經濟社會的發展和人民群眾、醫保基金的可承受能力相匹配。當然，造成家庭災難性衛生支出的因素是多方面的，因此，解決的方案也需要綜合的，應該從多角度、全方位來考慮。

3防范災難性衛生支出風險之杭州醫保實踐

3.1應保盡保，拓展醫療保障覆蓋寬度

自2001年啟動醫療保險制度改革以來，杭州市一直在不斷完善醫療保障制度，擴大參保范圍，提高保障水平。特別是2007年以來，為實現基本醫療保障從制度全覆蓋走向人群全覆蓋，杭州市重點研究了困難群眾參保政策，即采用政府補助的辦法資助其參加基本醫療保險。其中，對于低收入或無收入的低保困難家庭、農村五保戶、三無人員、重點優撫對象、二級及以上殘疾人等絕對弱勢群體，在以個人身份參加基本醫療保險時，由政府全額補助；對持有《杭州市就業援助證》的人員，以個人身份參加職工醫保的，由政府補助40%的保費（領取失業金期間，由失業救濟金全額補助其參加職工醫保）；對于相對弱勢的老年居民和少年兒童及大學生，由財政適當補貼其參加城鄉居民醫保。從而實現了“在杭工作、學習、生活的人，人人享有基本醫療保障”的目標。

3.2健全多層次醫療保障體系，擴大保障廣度、深度

2001年，杭州市在大病住院試點基礎上，開始基本醫療保險制度改革，并著重研究解決了普通住院和特殊大病（如尿毒癥、器官移植抗排異）門診保障機制，從而較好地防范了家庭災難性衛生支出的發生。2003年起，在前期大病保障基礎上，開始探索普通門診醫療費社會統籌制度，防止“小病拖成大病”。2007年，杭州市進一步整合城鄉醫療保障制度，逐步建立健全了覆蓋城鎮職工、城鄉居民的包括基本醫療保險、重大疾病醫療補助和醫療救助在內的多層次醫療保障體系，基本醫療保障的范圍不斷擴大，保障水平穩步提升。在公平保障參保人員基本醫療和重大疾病醫療后，杭州市已按照困難群眾“零起點，上不封頂”、其他人群“設起付，適當救助”的原則建立了醫療困難救助制度并予以實時救助，2013年，市區醫療救助80.17萬人次，支付醫療救助資金1.25億元，較好地預防或緩解了參保人員“因病致貧”“因病返貧”，把大量面臨困境的“廖丹”式家庭拉回正常生活。下一步，杭州將按照浙江省關于建立和完善大病醫療救助制度的要求，進一步擴大保障范圍，重點做好15種特殊藥品保障工作，穩步提升保障水平。

3.3加強醫療保險服務監管，確保制度公平可持續

按照“及時、便捷、就近服務，有利于管理”的原則，杭州市合理布局市、區、街道（鎮）、社區（行政村）各級社會保障管理服務機構，主城區已建12個醫保經辦服務大廳（其中區級9個），并明確了各自工作職責。參保人員可以憑社會保障卡到任何一家醫保經辦機構查詢本人的參保歷史、繳費記錄、費用發生情況和待遇享受情況，可以就近辦理參保繳費、醫療保險證卡換領、各項登記備案事宜，確保“信息就近獲取，參保就近辦理，待遇就近給予”。

“寬進嚴管”，逐步擴大基本醫療保險定點服務協議范圍。除大型公立醫院、社區衛生服務機構外，民營醫療機構同等條件下可申請醫保定點服務。積極探索雙向轉診和醫療養護等服務管理機制，規范慢性病、老年病醫療管理。

進一步加強醫療保險服務監管。近年，杭州市積極探索醫療費總額預算管理機制，研發醫保智能監管信息系統，探索委托第三方中介機構審計，聯合公、檢、法、衛生、食藥監督、物價、財政等部門，加大對醫保欺詐等違規違法行為的打擊力度，并組建了醫療保險義務監督員隊伍，探索了醫療保險“齊抓共管”的社會治理機制，切實保障參保人員權益和醫保基金安全，緩解參保人員家庭災難性衛生支出風險。

[1]Xu，K，Distribution of health payments and catatrophic expenditures methodology[R]. Geneva:Department of hearth System Financing ,WHO;2005

[2]北京男子廖丹“刻章救妻案”宣判 獲緩刑在家照顧妻子.http://news.sina.com.cn/o/2012-12-07/220325758941.shtml

[3]第四次全國衛生服務調查報告.衛生部衛生統計與信息中心.2009.

[4]Shixiong Cao，X.W.G.W.，Lessons learned from China’s fall into the poverty trap[J].Journal of Policy Modeling 2009;31:298-307.

[5]Richard G，Jeremy G.From best evidence to best practive:effective implementation of change in patients’ care.The Lancet，200，362:1225-1230.

[6]勵曉紅，呂軍，孫梅，等.補償機制不變，現有醫改措施將事倍功半[J].中國衛生資源,2015，18（1）：1-3.

[7]徐瑋.“兼顧利益相關者”的理念在醫療保險支付制度改革中的應用—以杭州為例[Z].杭州研究，2013，3：5-13.

The Risk Factors of and Countermeasure for Catastrophic Health Expenditure——Based on the Practice and Exploration of Hangzhou

Xu Wei (Hangzhou Medical Insurance Administration Bureau, Hangzhou, 310003)

The risk of family catastrophic health expenditure in China is 13%, which stands on the upper level of the world, and present structural differences. In different medical security system, because of the difference in coverage and security level, it has brought different in fl uences on the catastrophic health expenditure. Since 2001 in Hangzhou, the medical security system has been continuously improved, a multi-level medical security system has been set up, and the supervision of medical insurance service has been intensi fi ed. As a result, the phenomena of "the insured residents returning to poverty due to illness" has been relieved.

catastrophic health expenditure, risk factors, multi-level, medical assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.12

2015-4-16

徐瑋，中央黨校在職研究生，杭州市醫療保險管理服務局副局長，主要研究方向：醫療保險經辦管理。