城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度深度拓展的探索與思考
——基于吳江區(qū)“雙特”再救助實(shí)踐

姚其華 沈 宏 趙 田 姚 君

(蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 蘇州 215222)

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度深度拓展的探索與思考
——基于吳江區(qū)“雙特”再救助實(shí)踐

姚其華 沈 宏 趙 田 姚 君

(蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 蘇州 215222)

為更好地解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，蘇州市吳江區(qū)探索建立了針對(duì)特殊病癥特殊人員的再救助制度，由地方政府承擔(dān)起最后的責(zé)任，針對(duì)特別需要援助的重點(diǎn)對(duì)象，實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助，為醫(yī)療救助制度深度拓展提供了新路徑。

醫(yī)療救助制度；“雙特”再救助；深度拓展

醫(yī)療救助制度作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，致力于社會(huì)底層最困難、最需要救助的人群納入制度覆蓋范圍內(nèi)。然而，由于醫(yī)療救助目錄、起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)所限，有些大病重病患者一旦發(fā)生保障范圍以外的大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不得不全部自費(fèi)，結(jié)果因病返貧、因病更貧。為此，吳江區(qū)于2012年探索建立了地方政府專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助機(jī)制，由政府籌資設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)賬戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，針對(duì)患特殊病癥的特定人員在年度內(nèi)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用再次救助（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“雙特”再救助）。

1制度簡(jiǎn)述

目前，本區(qū)醫(yī)療保障體系主要為：以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）為基礎(chǔ)，以社會(huì)醫(yī)療救助為補(bǔ)充，以大病保險(xiǎn)為輔助，以“雙特”再救助為擴(kuò)展和托底。“四位一體”有效提高了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障水平。

1.1“雙特”確定救助對(duì)象

在本地戶(hù)籍參保人員范圍內(nèi)，確定被救助對(duì)象需滿(mǎn)足兩類(lèi)條件：一“特”為“特定人員”，包含區(qū)民政局認(rèn)定的困難人員、區(qū)總工會(huì)認(rèn)定的特困職工、區(qū)殘聯(lián)認(rèn)定的重癥殘疾人、計(jì)生部門(mén)認(rèn)定的部分情況特殊的獨(dú)生子女父母、18周歲以下的少年兒童。二“特”為“特殊病癥”，包括白血病、血友病、再生障礙性貧血、尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植、先天性心臟病和腦癱共八個(gè)病種。上述病種不僅醫(yī)療費(fèi)用總額龐大，治療過(guò)程中更容易使用價(jià)格不菲的進(jìn)口藥、特效藥或尖端的醫(yī)療技術(shù)，個(gè)人負(fù)擔(dān)是其“難以承受之重”。

1.2“再救助”決定待遇水平

“再救助”針對(duì)的是救助對(duì)象在享受了醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)之后個(gè)人仍無(wú)法負(fù)擔(dān)的情況。本著“以籌定支、量入為出”的基本原則，“雙特”再救助設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)（除特需費(fèi)用外個(gè)人負(fù)擔(dān)達(dá)1萬(wàn)元）和支付封頂線(xiàn)（救助金30萬(wàn)元封頂），然后根據(jù)每個(gè)年度再救助資金的規(guī)模以及救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用情況來(lái)綜合確定救助比例。

表1 吳江區(qū)“雙特”再救助分段統(tǒng)計(jì)表

表2 吳江區(qū)職工醫(yī)保“雙特”再救助分段統(tǒng)計(jì)表

表3 吳江區(qū)居民醫(yī)保“雙特”再救助分段統(tǒng)計(jì)表

2實(shí)施效果評(píng)估

“雙特”再救助實(shí)施三年來(lái)，共發(fā)放救助金1300余萬(wàn)元，惠及1100余人次。其中，2012年度共有718名參保人員享受“雙特”再救助待遇，2013年度共有409名參保人員享受“雙特”再救助待遇。本文按救助對(duì)象實(shí)際領(lǐng)取的救助金金額進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表1。

為了對(duì)“雙特”再救助的實(shí)施效果，尤其是在減輕救助對(duì)象個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)比方面發(fā)揮的作用進(jìn)行評(píng)估，本文根據(jù)救助對(duì)象的參保類(lèi)型，對(duì)其全年全口徑的醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行了分段統(tǒng)計(jì)：將救助對(duì)象在享受醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額的百分比稱(chēng)為“一般負(fù)擔(dān)比例”，將救助對(duì)象在享受“雙特”再救助待遇后個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額的百分比稱(chēng)為“實(shí)際負(fù)擔(dān)比例”。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

由表可知，在人數(shù)相對(duì)集中的費(fèi)用分段（4萬(wàn)至20萬(wàn)），無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，經(jīng)過(guò)“雙特”再救助，參保患者的個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)比都有穩(wěn)定且明顯的下降：職工醫(yī)保一般下降5-8個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保下降幅度甚至超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。這種作用在尚未建立大病保險(xiǎn)制度的2012年尤為明顯：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年度受益于“雙特”再救助的718人中，其他救助降低了職工醫(yī)保參保患者個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)比約2.6個(gè)百分點(diǎn)，而居民醫(yī)保則大約是4.8個(gè)百分點(diǎn)，而“雙特”再救助的效果則遠(yuǎn)大于其他救助，詳見(jiàn)表4。

綜上所述，“雙特”再救助制度是一次積極的探索，有效減輕了“雙特”人員的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為因重特大疾病造成家庭生活極度貧困的群眾解決了實(shí)際困難，并且使當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)醫(yī)療救助制度得到了深度拓展和進(jìn)一步充實(shí)。

表4 2012年度“雙特”人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比綜合統(tǒng)計(jì)表

3思考與建議

3.1避免多頭管理

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的“多頭管理”問(wèn)題很突出，涉及民政局、財(cái)政局、人社局、教育局、總工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)等。由于管理體制分割造成的多頭醫(yī)療救助，客觀上造成政策制定各自為政、保障信息不能共享、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多頭設(shè)立、財(cái)政投入重復(fù)分散等問(wèn)題，加大了醫(yī)療救助的總體成本，導(dǎo)致資源配置效率受損。在“雙特”再救助的實(shí)施過(guò)程中，多頭醫(yī)療救助的弊端暴露無(wú)遺：一方面，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在統(tǒng)計(jì)“雙特”人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí)，需要手工剔除民政、殘聯(lián)等部門(mén)已經(jīng)發(fā)放的功能性質(zhì)相同的救助金額；另一方面，參保人員需要向多部門(mén)提交救助申請(qǐng)和費(fèi)用票據(jù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

建議整合分散的醫(yī)療救助資源，建立醫(yī)療救助“一體化”管理平臺(tái)。在現(xiàn)階段，可通過(guò)建立有效的部門(mén)協(xié)作機(jī)制、打造救助協(xié)作平臺(tái)來(lái)統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)社會(huì)醫(yī)療救助工作。今后，應(yīng)由一個(gè)職能部門(mén)統(tǒng)一管理，真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療救助一體化運(yùn)作和一站式服務(wù)，系統(tǒng)性地提升醫(yī)療救助的保障水平和執(zhí)行效率，推動(dòng)醫(yī)療救助工作向規(guī)范化、制度化和科學(xué)化發(fā)展。

3.2再救助對(duì)象的界定還需深入研究

“雙特”再救助聚焦于患特定病癥的特定人員，其向弱勢(shì)群體傾斜的初衷毋庸置疑。然而，由于疾病的多樣性和疾病譜的不斷變化，以疾病種類(lèi)來(lái)確定被救助資格必然面臨“病種難以窮盡，難以平衡各方需求”的問(wèn)題。比如說(shuō)，有些疑難雜癥，治療復(fù)雜，費(fèi)用高昂；有些慢性病需要長(zhǎng)期治療，開(kāi)銷(xiāo)同樣很大，如精神類(lèi)疾病、慢性傳染性疾病等；有些免疫系統(tǒng)疾病治療費(fèi)用也很高，但“雙特”的病種設(shè)定未能將其一一囊括在內(nèi)，因此，導(dǎo)致一些個(gè)人負(fù)擔(dān)同樣沉重的參保患者“得不到適當(dāng)?shù)谋Ｕ稀保y免有失公平。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，“因發(fā)生疾病而支出的現(xiàn)金達(dá)到家庭收入的一定比例即為災(zāi)難性醫(yī)療支出”，“極易造成該家庭返貧”。將其換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說(shuō)，當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。因此，想要消弭極少數(shù)特困群體“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的困難，以醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)似乎更為合理。現(xiàn)階段，建議對(duì)“特殊病癥”進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容，可對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T易產(chǎn)生大額醫(yī)療費(fèi)用的病種進(jìn)行摸底調(diào)研，因地制宜地將這些病種納入再救助范圍，從而“對(duì)最迫切需要救助的對(duì)象施以援手”，以實(shí)現(xiàn)邊際效益最大化。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療保障體系各制度銜接

醫(yī)療保障體系各層次之間還需加強(qiáng)在制度層面的銜接，合理分配各層次間的資源，從而充分發(fā)揮各層次的作用，可資參照的是吳江“雙特”再救助在2012年和2013年的實(shí)施效果：2013年大病保險(xiǎn)建立后，“雙特”再救助對(duì)象減少、所需資金減少但受益人群實(shí)際負(fù)擔(dān)卻進(jìn)一步下降。因此，完善醫(yī)療保障體系各層次之間的銜接，強(qiáng)調(diào)各層次保障的互補(bǔ)性，確保不同人群得到適當(dāng)?shù)谋Ｕ希瑥亩畲蟪潭鹊奶岣吖操Y源的有效利用。

[1] 呂靜.對(duì)我國(guó)城市醫(yī)療救助制度的再認(rèn)識(shí).勞動(dòng)保障世界[J].2012(2)：37-41.

[2] Ekman B. Catastrophic health payments and health insurance: some counterintuitive evidence from one low-income country[J]. Health Policy 2007(83): 304-313.

[3] Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, Riadh Zeramdini, Jan Klavus, Christopher J L Murray. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis[J]. The lancet 2003(362): 111-117.

[4] 王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013(4)：5-8.

[5] 楊立雄.我國(guó)醫(yī)療救助管理制度改革探析[J].學(xué)術(shù)研究，2012(12)：6-9.

[6] 周良榮，顏文健，陳禮平，等.論醫(yī)療救助制度運(yùn)行中的道德風(fēng)險(xiǎn)及防范.南華大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）[J].2012(2)：37-40.

Exploring the Depth of Urban and Rural Medical Assistance System and Thinking——Based on the “Double-particular” Re-aid Practice in Wujiang District

Yao Qihua, Shen Hong, Zhao Tian, Yao Jun (Human Resources and Social Security Bureau of Wujiang District, Suzhou, 215222)

In an attempt to eliminate poverty caused by illness more ef fi ciently, the government of Wujiang district, in the city of Suzhou, has established the “Double-particular” Re-aid policy, that is the local governments take the fi nal responsibility to provide particular medical aids for needing persons with certain diseases. As a result, it has provided a possible way to expand the medical aid system in depth.

medical aid system, “Double-particular” re-aid policy, exploring deeply

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.11

2015-1-20

姚其華，蘇州市吳江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黨委書(shū)記、副局長(zhǎng)，分管社會(huì)保險(xiǎn)工作，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)政策體系與經(jīng)辦管理。