城鎮居民醫保住院患者個人負擔分析

張 杰 熊先軍 李靜湖

（中國醫療保險研究會 北京 100716）

城鎮居民醫保住院患者個人負擔分析

張 杰 熊先軍 李靜湖

（中國醫療保險研究會 北京 100716）

方法：利用“全國基本醫療保險參保患者醫療服務利用調查”數據，分析城鎮居民醫保住院患者個人負擔。結果：2010-2012年間居民住院享受待遇人次快速上升。2012年，當次住院費用在5萬元以上的有13萬人次，約占0.9%，年齡越大發生大額住院費用的幾率越高。個人負擔占比隨著醫療費用上升而上升，5萬元以上患者的基金支付比例為43%。有超過100萬人次的居民參保患者當次住院費用即超過了WHO設定的災難性支出水平。個人負擔較高的病例自費費用和自付費用對個人負擔均起到重要影響，高值耗材費用的影響突出。

居民醫保；個人負擔；災難性支出

隨著基本醫保的全覆蓋，基本實現了城鄉居民應保盡保，為廣大群眾基本醫療需求提供了保障。但由于基本醫保“保基本”的特性，一些重特大疾病患者的個人負擔依然較重，媒體上經常有一些個案報道，引起社會關注。按照黨的十八屆三中全會決定精神和國務院2014年政府工作報告要求，將全面推進居民大病保險制度。要在有限基金的前提下做好大病保險，需要了解當前居民患者個人負擔的真實情況，以提高保障效率，發揮托底作用。為此，我們依托“全國基本醫療保險參保患者醫療服務利用調查”數據，對居民住院患者個人負擔進行了深入分析。

1住院基本情況

1.1住院人次

調查顯示，2012年全國城鎮居民享受住院待遇約1463萬人次，較2011年增長74.2%，同期參保人數增長為22.8%。當次住院費用在1萬元以下的1281萬人次，約占87.6%，其中5000元以下的958萬人次，5000-10000元的323萬人次；當次住院費用在5萬元以上的13萬人次，約占0.9%（見圖1）。

2010-2012年間雖然住院人次快速上升，但從各費用段人次占比結構來看，無明顯變化（見表1）。

1.2年齡結構

從居民參保住院患者年齡結構來看，主要集中在0-9歲兒童以及40歲以上特別是60歲以上老年人群。

從不同費用段角度分析，居民參保住院患者人次存在明顯特征，隨著年齡增加高費用段住院人次比例也逐步增加，年齡越大發生大額住院費用的幾率越高。80歲以上老年患者當次住院費用在2萬元以上的人次占6.0%，5萬元以上的人次也達1.2%，高于平均的4.1%和0.9%（見表2）。

圖1 2010-2012年各費用段人次數

表1 2010-2012年各費用段住院人次占比

2個人負擔情況

2.1個人負擔與住院費用

2012年住院次均費用5910元，其中基金支付3076元，占52%，政策范圍內個人自付費用1813元，占30%，政策范圍外個人自費費用900元，占15%，與2011年相比，沒有明顯變化。

從不同費用段來看，基金支付比例隨著當次住院費用的上升而下降，5萬元以上患者基金支付比例下降到43%。個人自費比例隨著當次住院費用的上升而上升，5萬元以上患者個人自費比例達到26%，較4萬-5萬費用段有明顯提高。無論哪個費用段，個人支付費用占比均保持在30%左右，無明顯變化（見圖2）。

表2 2012年不同年齡各費用段住院人次占比

2.2個人負擔與居民可支配收入

根據國家統計局公布2012年全國城鎮居民可支配收入數據及WHO災難性支出定義（超過當年個人可支配收入40%），計算不同收入人群災難性支出費用（見表3）。

將當次住院個人負擔費用按照不同人群災難性支出費用進行分段，假設每個費用段內參保人群的收入結構相同，按人群比例計算出當次住院個人負擔超災難性支出人次（見表4）。

Pn為某費用段內住院個人負擔，Xn為某費用段內住院人次數，Nn為某費用段內住院個人負擔超災難性支出人次數：

其中2608＜P1＜3286依次類推至25530＜P8。

N1=XP1×5%

N2=XP2×10%

N3=XP3×20%

N4=XP4×40%

N5=XP5×60%

N6=XP6×80%，

N7= XP7×90%

N8= XP8×100%

∑N=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7+N8

結果顯示，2012年全國有超過100萬人次的居民參保患者當次住院費用即超過災難性支出水平。在個人負擔達到全國平均災難性支出水平9826元的時候，已有近60萬人次出現了當次住院費用個人負擔超過災難性支出的情況（見圖3）。

圖2 2012年各費用段費用比例結構

表3 2012年不同收入人群災難性支出費用

表4 2012年當次住院個人負擔不同區間住院人次及發生災難性支出人次數

2.3較高費用段個人負擔主要構成

本小節僅選取調查數據中單個項目“政策規定支付比例”指標數據較好的部分城市，根據此項指標計算分析獲得，不包含起付線及封頂線等政策因素，結果與實際支付有一定差異，且僅代表樣本城市情況。分析顯示，樣本城市中當次住院個人負擔費用超過全國平均災難性支出水平的病例，當次住院次均個人負擔11072元，其中個人自費費用5833元，占到52.7%，個人自付費用占47.3%（見圖4）。

從具體費用構成來看，無論是自費部分還是自付部分，藥品費用占比都在38%左右，要遠低于全國參保患者平均水平（47.2%）。診療項目占個人負擔的30.9%，也要低于全國平均的39.3%。而醫療器械占31.2%，遠遠高于全國平均的13.5%（見表5）。

圖3 2012年不同人群個人負擔住院人次及災難性支出人次

圖4 2012年當次住院個人負擔超9800元病例個人負擔情況

表5 2012年部分城市當次住院個人負擔超9800元病例個人負擔構成

3結論與建議

3.1 2010-2012年間居民住院享受待遇人次快速上升，次均住院費用相對穩定，各費用段人次占比結構無明顯變化。絕大多數居民住院醫療費用在萬元以內，極少數（0.9%）在5萬元以上。

3.2 年齡越大發生大額住院費用的幾率越高，提示老年人容易發生大病風險。基本醫保支付后，個人負擔占比隨著醫療費用上升而上升，個人負擔絕對值提高更加明顯。

3.3 雖然使用平均可支配收入，將部分有支付能力的人計算在內，而將部分低收入無支付能力的人排除在外，不能代表實際情況，但一定程度上反映出當前我國城鎮居民收入差異較大，醫療費用災難性支出構成復雜。對于貧困人群，一次普通住院就有可能形成災難性支出。如果大病保險僅從醫療費用考慮，而忽略收入差異，將影響保障效率，難起到解決因病致貧的根本目的。

3.4隨著費用段提高，自費費用比例增加，自付費用比例相對穩定，提示一方面可能當前支付范圍對一些高費用段疾病覆蓋尚有欠缺，另一方面政策范圍內的支付待遇也沒有明顯向高費用段患者傾斜。同時，隨著費用段提高，藥品對整體費用的影響大幅下降，而醫療器械特別是高值耗材的影響凸顯出來，在考慮調整支付標準時除藥品外也需關注這部分。

[1]冉密,孟偉,熊先軍.重特大疾病保障研究綜述[J].中國醫療保險,2013,59(8):19.

[2]2012年全國醫療生育保險運行分析報告[R].北京:人社部社會保險事業管理中心,2013.

[3]中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒（2013）[M].北京:中國統計出版社,2013:11-4.

Analysis on the Individual Burden of Hospitalized Patients with Urban Residents Insurance

Zhang Jie, Xiong Xianjun, Li Jinghu (Health Insurance Research Association of China, Beijing, 100716)

Methods Using National Basic Medical Insurance Patients’ Medical Service Utilization Survey Data to analyze the individual burdens of hospitalized patients with urban residents insurance. Results During the year of 2010 to 2012, the number of person-hospitalization treatment has been rapidly increased. In 2012, there were 130,000 people (about 0.9%) with over 50,000 yuan hospitalization expenses per-time; the older the age, the greater the chance of high hospitalization cost. Individual payment proportion rose with medical costs. For 50,000 yuan and more medical cost, the insurance fund paid only 43% of them. There were over 1 million urban residents patients with hospitalization expense exceeding WHO disastrous spending levels. The expense of services not covered by basic medical insurance and out-of-pocket costs have important impacts on personal cost, whereas, high value medical consumable material have a dominant in fl uence.

basic medical insurance for urban residents, insurance individual payment, catastrophic payments

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-32-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.8

2014-10-27

張杰，中國醫療保險研究會技術標準部主管，主要研究方向：醫療保險管理、技術標準。