我國醫療保障體系面臨的主要問題和完善建議

文/王宗凡 董朝暉

我國醫療保障體系面臨的主要問題和完善建議

文/王宗凡 董朝暉

近期有一份研究報告對醫療保障面臨問題的判斷和提出的相應政策建議存在有失偏頗、不切實際乃至自相矛盾之處，有必要加以澄清和糾正，并給出符合實際的判斷和應對之策。

一、研究報告中對醫療保障問題的判斷不切實際

（一）“缺乏個人負擔控制機制”并非基本醫保制度的主要問題

這份研究報告認為，我國“基本醫保制度缺乏個人負擔控制機制”，并將其列為我國醫療保障體系面臨的主要問題；報告提出的建議則是，借鑒西方發達國家的經驗實行個人自付封頂，即超出一定額度的自付費用后個人不用承擔，由醫保全額支付。我們認為，“基本醫保缺乏個人負擔控制機制”的判斷是站不住腳的，將其置于醫保制度面臨的主要問題也是很不妥當的。實際上，基本醫保并非沒有個人負擔控制機制。在醫保制度的不斷發展過程中，各項醫保制度都在不斷提高待遇水平。以住院報銷比例為例，2013年，職工醫保政策范圍內報銷比例已經達到81.9%，居民醫保和新農合分別達到71.3%和57%。另外，還通過建立職工大額醫療費用互助和城鄉居民大病保險來進一步化解高額費用的個人負擔。提高報銷比例、建立大病保險，都是為了減輕個人負擔，都是重要的個人負擔控制機制。

從國際比較來看，我國醫保的政府責任并不低，個人負擔也并不高。根據世界衛生組織的數據，2011年我國廣義政府衛生支出（包括財政投入和社保支付兩個部分）占衛生總費用的比例已經達到55.9%，接近中上等收入國家的平均水平，高于同為“金磚國家”的印度、南非、巴西以及墨西哥，甚至略高于高收入國家韓國。另外，我國衛生總費用占GDP的比例達到了5.1%，略低于中高收入國家的平均水平，但在東亞地區中等收入國家中仍處中上游水平。就個人負擔水平來看，我國的醫療費用個人自付比例為34.8%，僅比中高收入國家的平均水平（32.5%）略高，比印度（60%）、越南（45.6%）、墨西哥（45.5%）、俄羅斯（35.3%）、韓國（35.2%）等國均低，僅比巴西（31.4%）略高一點。

當然，也要承認目前我國醫保制度特別是城鄉居民醫保制度的待遇水平還不高，仍有進一步提升的空間。但是，提高醫保待遇水平和降低個人負擔水平必須考慮到現實條件，醫療保險制度的待遇應與社會經濟發展水平相適應，政府在基本醫保中的責任是有限的，不可脫離籌資能力過分拔高待遇水平。如果不計條件盲目拔高待遇，要么會加重社會負擔，損害社會經濟發展動力，要么會導致醫保制度崩盤，最終損害廣大老百姓的切身利益。就目前我國經濟社會發展條件來看，有必要隨著籌資水平的提高逐步提高醫保的待遇水平，不斷降低個人負擔，但還遠沒有具備通過設置個人自付上限的做法來控制個人負擔的經濟社會條件。控制個人負擔需要從實際出發，循序漸進。而且，我國醫療保障是多層次的，除了基本醫保，還有醫療救助和商業健康保險可以承擔一定的降低個人負擔的責任。這份報告一方面提出基本醫保要個人負擔封頂，另一方面又建議大力發展商業健康保險補充基本醫保的不足，前后兩個觀點顯然是相互矛盾的。如果基本醫保設置了防范家庭災難性衛生支出的個人負擔封頂政策，相當于回歸過去政府大包大攬的公費勞保醫療時期，哪有商業補充保險發展的空間？比較合理可行的做法應該是：明確基本保險的邊界，只提供適度水平的保障，為商業保險的發展留出空間，鼓勵高收入人群在履行參加基本醫療保險義務的基礎上，自愿參加商業補充保險。

（二）醫療費用增長過快的主要原因并非醫保管理不力

當前，醫療費增長過快確實是一個嚴重的問題。這份研究報告將醫療費用增長過快、醫療費用控制不力的原因歸集于“醫保經辦機構管理能力不足和信息系統建設滯后”，也由此提出“采取精細化管理，例如完善信息系統、采取按病種付費和臨床路徑相結合的綜合支付制度改革，再結合醫保對醫療機構的監督，將醫療費用增長納入規范有序軌道”的應對之策。這種將控費問題主要推到醫保管理上的觀點顯然是片面的，有嚴重誤導之嫌。雖然醫保管理是其中的一個因素，但并非主要因素。醫療費用快速增長由許多因素造成，控費也需多管齊下。

近年來，雖然醫保基金收入仍在持續增長，但是醫療費用和醫保基金支出的增長率更高，尤其是居民醫保基金的支出增長率更是明顯高于收入的增長率。2013年，城鎮基本醫療保險基金收入增長18.9%，支出增長22.7%，支出增幅高于收入增幅3.8個百分點。其中，居民醫保基金支出高出收入8.5個百分點。再加上近年來醫保待遇提高較快，醫保基金收支平衡的壓力越來越大。2013年有30%左右的統籌地區出現了當期基金收支赤字。

醫療費用和醫保基金支出增長過快有合理的一面：隨著醫保的全面覆蓋以及醫保待遇的不斷提高，廣大居民過去被抑制的合理的醫療需求獲得了釋放，醫療費用相應增長較快，這是醫保制度發揮保障作用的結果。當然，醫療費用過快增長也有不盡合理的一面。不合理醫療費用增長更大程度上是由于我國醫療服務提供體系、醫藥價格因素造成的。一是醫藥價格機制沒有理順，藥品、高值耗材價格偏高，醫療服務價格較低，且醫務人員收入分配制度不完善，未能體現醫療服務人員的勞動價值，醫療機構存在以藥養醫現象，造成大量浪費；二是醫療資源配置不合理，基層醫療機構服務能力弱化，大醫院越做越大、越做越強，加上沒有分級診療機制，使得患者越來越集中在大醫院看病，導致整體醫療費用快速增長；三是在醫療機構管辦不分的情況下，相關行政主管部門對醫療機構缺乏強有力的監督約束機制，而醫保部門監督約束醫療機構和醫生行為的相關政策、管理措施的制定和實施卻往往受到一定的外部阻力，使得醫療保險的協議管理、服務監督和付費方式改革的約束、控費作用難以充分發揮出來。

總的來說，控制醫療費用當然需要醫保經辦機構加強對醫療機構的監督約束，但更需要進一步推進醫改，加快推進公立醫院改革、基層綜合醫改、建立分級診療制度和推進醫藥價格機制改革。只有在一個資源配置相對合理的醫療服務提供體系、醫療機構之間有競爭和激勵機制、醫藥價格遵循市場機制的環境下，醫療保險才能夠充分通過市場化的購買機制來發揮約束醫療服務、控制醫療費用的作用。

（三）統一醫療保險制度會導致“窮幫富”的觀點似是而非

這份研究報告認為，不同收入層次的人群參加統一的醫療保險，可能出現支付能力較強的患者更多利用醫療服務并獲得醫療保險的報銷，從而導致“窮幫富”。我們認為，這種認識似是而非，而且極易誤導公眾。眾所周知，醫療保險是一種互助共濟、體現公平的社會制度，公平一方面體現在根據能力繳費，即富人多繳費而窮人少繳費；另一方面體現在根據需要享受待遇，不論貧富一旦發生疾病均按相同的待遇政策報銷費用。把窮人、富人放在一個保險制度之下恰恰體現了公平，而不是所謂的“窮幫富”。

在醫療保險中，確實可能出現富人經濟能力強、利用醫療服務較多、報銷費用相對較多的現象，但是醫療服務資源分布不均、優質資源集中于大城市和富裕地區對不同收入人群醫療服務利用程度的影響更大。正因為如此，在醫保基金有限的情況下，醫療保險應該強調保基本，即根據社會經濟水平制定保障范圍，對保障范圍內的醫療服務采取較高的報銷比例，讓窮人看得起病，不應過度強調擴大保障范圍；而在保障范圍之外的醫療服務項目應由患者自付或通過商業保險解決，這樣才能避免富人過度占用醫保資源。對于基本保險范圍內的自付費用也難以承擔的少數困難人群，政府應該通過特殊的醫療救助政策助其合理利用必需的醫療服務，公平地享受醫療保險。至于富人，在基本醫保不能滿足其較高的醫療服務需求的情況下，可以通過自愿參加商業保險來解決。不過，作為一項強制性的社會保險制度，富人必須履行參加基本醫保的義務，不能因為富人自愿參加了商業保險就可以免除社會保險的參保義務。

二、我國醫療保障體系存在的問題和完善的建議

（一）存在的問題

我們認為，當前，我國醫療保障體系存在的問題主要表現在以下三個方面：一是主要由醫療、醫藥領域改革不到位引起的醫療費用過快增長，大大限制甚至抵消了醫療保障制度保障績效的提升。醫療費用過快增長的主要原因并不在醫保方面，而是在醫療、醫藥方面。公立醫院管辦不分的管理體制，以公立醫院為主的近乎壟斷、缺乏競爭的服務提供體系，行政化背景下不斷弱化的基層醫療服務提供體系，以藥養醫的醫療機構運行機制，以及扭曲的醫藥價格形成機制，這些因素的疊加使得醫療費用快速上漲難以避免，也使得醫療保險作為第三方購買者對醫療服務提供方的約束作用難以發揮出來。正是難以遏制的醫療費用快速增長消解了這些年不斷提高醫療保障待遇的保障效應，使得醫療保障待遇提高沒有轉化為實實在在的個人負擔的不斷降低。二是基本醫療保險責任過大，不堪重負。目前各方面都把解決看病貴、化解個人醫療費用負擔問題的焦點集中在基本醫保身上。但是，基本醫保的籌資和保障能力是有限的。基本醫保“保基本”是共識，也符合當前我國經濟社會發展的現實條件，但實際工作中卻偏偏忽視這一點，往往把超出基本醫保支付能力的保障責任（比如醫保目錄外項目的費用報銷、過高的報銷比例、貧困人群的兜底責任）全都要基本醫保來承擔。基本醫保責任過大已經為醫療保險基金帶來很大的支付危機，為基本醫保制度的可持續帶來越來越大的安全隱患。三是多層次醫療保障體系結構失衡，多層次保障之間功能和責任邊界不清。雖然我國早已明確建立多層次醫療保障體系，但實際工作中往往只想到通過基本醫保來解決群眾的醫療費用負擔問題，不少本應屬于醫療救助范圍的責任或者應由市場機制來解決的保障責任也轉而納入基本醫保的責任范圍。而作為多層次醫療保障體系重要組成部分的醫療救助和市場化的補充保險卻非常薄弱，遲遲得不到發展，也難以發揮相應的托底和補充作用。多層次醫療保障體系的結構失衡使得醫療保障制度存在滑向過去政府（通過基本醫保）大包大攬的危險。

（二）完善的建議

完善中國醫療保障體系要有系統的思路，既要協調好醫療保障與醫療服務體系、藥品供應體系的關系，又要協調好醫療保障體系內部各層次之間的關系。基于對我國醫療保障現狀和問題的判斷，借鑒國際經驗，我們就完善醫療保障體系提出如下政策建議。

1.加快推進醫療服務提供體系和醫藥價格形成機制的改革

如前所述，制約醫療保障績效發揮的主要問題在醫藥領域的改革不到位。因此，必須加快醫藥領域的改革進程，以市場機制為導向，盡快推動醫療服務提供體系和醫藥價格形成機制的實質性改革。一是實行公立醫院管辦分開和建立自主運行的法人治理結構，控制和約束大型公立醫院的發展，促進社會辦醫，以便逐步形成競爭性的醫療服務市場。二是轉變過去以行政化為方向的基層醫改思路，保障公立基層醫療機構的運營自主權，同時鼓勵民營基層醫療服務機構的發展，形成有競爭、充滿活力、真正“強起來”的基層醫療服務市場。三是改革現有行政定價的醫藥價格形成機制，明確市場導向的價格形成機制，通過利益相關方（醫療保險、醫療機構、醫藥企業）的市場談判形成價格，政府主要發揮監管作用。

2.完善以基本保險為主體、醫療救助兜底、商業保險為補充的多層次醫療保障體系

必須清醒地認識到，化解所有人的醫療費用負擔需要發揮多層次醫療保障體系的協同作用，不能只依賴基本醫保。全面化解個人醫療費用負擔問題需要基本醫保、醫療救助和商業補充保險的相互配合、功能互補，充分發揮綜合效應。一是明確基本醫保的有限責任。基本醫療保險應堅持全覆蓋、保基本的原則，側重于為絕大多數人群提供基本醫療保障，基本醫保籌資水平與社會經濟發展水平相適應，待遇水平要適度，應為補充保險留有一定的空間。二是強化醫療救助的功能。在我國醫療保險與醫療救助制度分設、分別管理的現實情況下，有必要明確基本醫保、醫療救助的責任范圍，實行責任分擔。具體來說，基本醫保應定位于化解一般人群的費用負擔，而醫療救助則在基本醫保的基礎上，專注于進一步化解少數特殊人群不可承受的費用負擔。應通過大幅增加政府的救助資金投入，為更多的特殊人群（從目前的低保低收入人群延伸到發生高額費用而因病致貧的人群）提供更高的救助性保障，真正承擔起醫療保障的托底功能。三是發展補充保險。促進自愿性補充醫療保險的發展，發揮其對基本醫保的補充作用。

3.用適度的待遇保障基本保險的公平享有

應根據社會經濟發展水平確定基本醫療保險待遇水平。基本醫療保險的總體待遇水平可以用衛生總費用占GDP的比例和廣義政府投入占衛生總費用的比例來確定。在確定待遇政策時，需要考慮保障范圍和報銷比例兩個因素。為了減少富人比窮人享受更多的醫療服務和費用報銷的情況出現，不應盲目擴大保障范圍，應在相對較小的保障范圍內實行相對較高的報銷比例，以保障貧困人群也能夠同等享受到基本醫療服務。當然，基本醫保也應該設定一定的自付比例，以約束個人對醫療服務的過度使用。一般來說，報銷比例控制在70%-80%比較合適，既能發揮充分的保障作用，又能有效約束需方的濫用。

另外，基本保險待遇的確定和調整應該制度化、規范化，在充分論證的情況下，通過法定的程序來調整基本保險待遇，既要避免任意扣減保障待遇，也要避免地方之間的相互攀比。這有助于穩定群眾對保障水平的預期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保險責任邊界也有助于商業保險的發展。

4.做好基本保險與醫療救助的銜接

首先，做好待遇上的銜接，在基本醫保報銷之后，醫療救助針對困難人群和因病致貧人群的個人自付部分進行費用救助，避免重復報銷；其次，在經辦管理上，整合基本醫保與醫療救助的管理服務，為困難人群提供一站式便捷服務。

5.明確商業保險的定位與發展空間

在我國醫療保障制度框架中，基本保險與商業保險的關系是主體與補充的關系，商業保險的發展范圍取決于基本保險留出的空間，因此應處理好基本保險與商業保險的關系。首先，應該確定基本保險的責任邊界，并且以法律規范的形式確定下來，這不僅有助于基本保險的平穩發展，也有助于商業保險避免基本保險政策調整所帶來的風險。第二，基本保險應通過適當的途徑和方式向社會發布有關醫療服務利用的數據，協助商業保險減少因信息不對稱帶來的市場風險。第三，適當采用稅收優惠政策來鼓勵大眾購買商業保險。補充基本保險的商業保險產品有三類：一是覆蓋基本保險沒有覆蓋的項目；二是覆蓋能替代基本保險的項目，這些替代項目的服務水平更好；三是補償基本保險的個人自付部分。一般來說，對于第二種產品可以實施稅收優惠，鼓勵此類商業保險產品，允許富人在承擔參加基本保險義務的前提下用商業保險替代基本保險；而對于第三種產品不應實施稅收優惠，避免因個人負擔過低刺激人們濫用醫療服務；至于第一種產品，由于不屬基本保險的范圍，也就無需政府提供政策支持。

（作者單位：人力資源和社會保障部社會保障研究所）

（本欄目責任編輯：高星星）