清肝通絡(luò)飲聯(lián)合二甲雙胍對非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的影響

湯克信朱小區(qū)

清肝通絡(luò)飲聯(lián)合二甲雙胍對非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的影響

湯克信1朱小區(qū)2

非酒精性脂肪肝；胰島素抵抗；清肝通絡(luò)飲；二甲雙胍

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，改善IR是該病治療的關(guān)鍵[1]。通過前期研究發(fā)現(xiàn)清肝通絡(luò)飲具有恢復(fù)肝功能和改善脂質(zhì)代謝等作用[2]，本研究觀察清肝通絡(luò)飲聯(lián)合二甲雙胍對NAFLD患者胰島素抵抗的協(xié)同作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2014年7月浙江省溫州市中醫(yī)院和浙江省溫州市江濱街道社區(qū)服務(wù)中心門診患者98例，隨機(jī)分為治療組53例，男37例，女16例；年齡25～63歲，平均（41.2±15.4）歲；病程3個月～10年，平均（46.4±10.9）個月；輕度脂肪肝7例，中度38例，重度8例。對照組45例，男29例，女16例；年齡23～61歲，平均（44.3±16.8）歲；病程7個月～8年，平均（60.7±13.4）個月；輕度脂肪肝8例，中度31例，重度6例。兩組性別、年齡、病程、脂肪肝程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) NAFLD診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除其他慢性肝病、肝硬化和肝癌等肝臟疾病；糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病；嚴(yán)重的心腦血管疾??；妊娠或哺乳期婦女；精神疾患和不配合治療者。

2 治療方法

對照組予飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，二甲雙胍片0.25g，1天3次；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用清肝通絡(luò)飲治療：決明子、澤瀉、荷葉各15g，三七6g，半夏12g，陳皮6g（由本院制劑室統(tǒng)一水煎制成300mL），分兩袋包裝，早晚加溫后分服；4周為1個療程，兩組均治療2個療程。

觀察指標(biāo)：兩組均在治療前后空腹靜脈采血，采用美國Beckman全自動生化儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（BUN）、（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）；并預(yù)留血清凍存于-20℃冰箱中，集中采用放射免疫法測定胰島素（FINS），計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見》標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床痊愈：臨床癥狀消失，肝臟酶學(xué)和血脂恢復(fù)正常，腹部B超提示肝臟形態(tài)及實質(zhì)恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，ALT下降＞50%以上，血脂改善達(dá)到以下任何一項：總膽固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白（HDL-C）上升≥0.26mmol/L；腹部B超提示肝臟形態(tài)及實質(zhì)減少兩個級別；有效：臨床癥狀改善，ALT下降＞30%但＜50%，血脂改善達(dá)到以下任何一項：TC下降≥10%但＜20%，TG下降≥20%但＜40%，HDL-C上升≥0.13mmol/L但＜0.26mmol/L，腹部B超提示肝臟形態(tài)及實質(zhì)由重度恢復(fù)為中度或中度脂肪肝恢復(fù)為輕度；無效：臨床癥狀無改善或加重，ALT下降＜30%，血脂無明顯改善，腹部B超提示肝臟形態(tài)及實質(zhì)無改善。

表1 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較（±s）

表1 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；FINS：空腹血清胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)

?

3.2 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較

治療組治療后FINS和HOMA-IR與對照組比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療前后FINS和HOMA-IR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組（χ2=4.419，P=0.036），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

4 討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制中的“二次打擊”被廣為關(guān)注，首先是以胰島素抵抗（IR）作為始動因素，引起外周脂肪分解增多、游離脂肪酸攝取增加和TG合成增加，進(jìn)而在肝臟沉積，導(dǎo)致肝臟脂肪變；第二次打擊是由于肝脂肪變加重IR，通過氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的釋放，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷。IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，對胰島素抵抗的干預(yù)是該病治療的首要目標(biāo)和關(guān)鍵[5]。

二甲雙胍可以通過多種環(huán)節(jié)修復(fù)機(jī)體的IR，但多項研究表明，二甲雙胍對于恢復(fù)胰島素敏感性和改善肝組織學(xué)病變的作用并不確切，尚待于進(jìn)一步提高[6]。本研究亦提示，經(jīng)過二甲雙胍的干預(yù)，胰島素抵抗有緩解趨勢，但與治療前比較無顯著性差異（P＞ 0.05）。故仍需要進(jìn)一步探索聯(lián)合治療方案，以提高臨床療效。

中醫(yī)認(rèn)為，NAFLD的主要病機(jī)為氣滯濕阻痰凝，日久化熱釀瘀，阻滯絡(luò)脈。治療上應(yīng)擬化痰利濕、清熱通絡(luò)為法，清肝通絡(luò)飲方中決明子清肝潤腸，澤瀉利濕泄熱，荷葉升清降濁，三七散瘀通絡(luò)，半夏化痰消結(jié)，陳皮理氣和胃，諸藥共奏清熱利濕、化痰通絡(luò)之功。藥理研究證實，決明子、澤瀉能明顯降低血脂，改善脂質(zhì)代謝紊亂，為治療脂肪肝的常用藥物[7]；三七可提高機(jī)體代謝功能，改善胰島素敏感性[8]。

通過對胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，清肝通絡(luò)飲能有效地降低FINS水平，改善IR。其治療NAFLD的作用機(jī)制可能通過增加胰島素敏感性，促進(jìn)機(jī)體對葡萄糖的攝取和利用，抑制肝內(nèi)脂肪蓄積，從而改善肝功能和降低血脂。

［1］余德廣，范吉軍，楊重銳.非酒精性脂肪肝病的研究進(jìn)展［允］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（20）：2697-2699.

［2］朱小區(qū).二子清肝湯治療酒精性肝炎52例療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2008，34（1）：36-37.

［3］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163-166.

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（4）：276-279.

［5］Han Y，Shi允P，Ma AL，et al.Randomized viamin E controlled trial of bicyclol plus metformin in nonalcoholic fatty liver disease patients with impaired fasting glucose［J］.Clin Drug Invest，2014，34（1）：1-7.

［6］巫協(xié)寧.非酒精性脂肪性肝病胰島素抵抗發(fā)生機(jī)制新解與中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2014，24（5）：296-298.

［7］馮巖，胡建平，周洪，等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的治療脂肪肝方劑用藥規(guī)律分析［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（27）：5-8.

［8］屠曉瑋，范三微，凌慶枝.菊三七屬中具有降糖作用的植物及其機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.北方藥學(xué)，2013，10（3）：47.

（收稿：2015-01-20 修回：2015-02-04）

1浙江省溫州市江濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科（溫州325000）；2浙江省溫州市中醫(yī)院肝病科（溫州 325000）

湯克信，Tel：13567704113