兩種外固定方法治療兒童尺橈骨干骨折臨床對比研究

聶 靜趙紅勇葉俊材

兩種外固定方法治療兒童尺橈骨干骨折臨床對比研究

聶 靜1，2趙紅勇1葉俊材1

兒童；尺橈骨干雙骨折；夾板固定；石膏固定

尺橈骨干雙骨折行手法復位外固定后，易出現骨折再移位，影響骨折愈合及前臂旋轉功能的恢復，因此，復位后可靠的固定至關重要。國內有學者提出，采用前臂夾板聯合長臂石膏固定[1-2]，但長臂石膏的應用將減少患兒的舒適度，不利于患兒配合[3]。筆者針對穩定性尺橈骨干雙骨折患兒，從治療效果及并發癥發生情況，評估單純夾板固定與夾板固定聯合長臂石膏固定治療兒童穩定性尺橈骨干骨折的臨床有效性。

1 臨床資料

選取2009年10月—2013年8月本院確診的閉合性、穩定性尺橈骨干雙骨折患兒108例，均非陳舊性骨折及再骨折患兒，成功手法整復后分為聯合固定組48例，男33例，女15例，年齡4～14歲，平均（10.2±3.6）歲；骨折至整復時間30min～3天，30min～8h 40例，1天5例，2天2例，3天1例；住院治療42例，門診治療6例；根據兒童尺橈骨骨干雙骨折AO/ OTA分型：尺橈骨彎曲骨折8例，尺橈骨青枝骨折10例，尺橈骨簡單橫行骨折14例，尺橈骨簡單斜行或螺旋形骨折16例；尺橈骨干近1/3骨折20例，尺橈骨干中1/3骨折18例，尺橈骨干遠1/3骨折10例。單純夾板組60例，男43例，女17例，年齡3～14歲，平均（9.8±3.8）歲；骨折至整復時間30min～2天，30min～8h 54例，1天4例，2天2例；住院治療52例，門診治療8例；根據兒童尺橈骨骨干雙骨折AO/ OTA分型：尺橈骨彎曲骨折10例，尺橈骨青枝骨折15例，尺橈骨簡單橫行骨折20例，尺橈骨簡單斜行或螺旋形骨折15例；尺橈骨干近1/3骨折25例，尺橈骨干中1/3骨折23例，尺橈骨干遠1/3骨折12。兩組術前一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 整復方法 根據患者的受傷機制，結合骨折類型、部位及特點認真分析，選擇相應的前臂旋前、中立或旋后體位，采用拔伸牽引、成角折頂、夾擠分骨、旋轉回繞，端擠提按等整復手法，將骨折端的側方移位、旋轉移位、重疊移位及成角畸形給予糾正，使其盡可能的達到解剖復位。

2.2 固定方法

2.2.1 單純夾板組 整復完成，依據骨折原始移位方向正確放置壓力墊，最后放置掌、背、橈、尺側4塊

小夾板，掌側夾板長度由肘橫紋至腕橫紋，背側夾板由尺骨鷹嘴至腕關節或指掌關節，橈側夾板由橈骨小頭至橈骨莖突，尺側夾板由肱骨內上髁下至第5掌骨基底部,固定后復查X線片確定骨折復位情況，對于不滿意者，予以手法調整。以下情況需要再次手法調整：年齡＜10歲，成角畸形＞15°，10～16歲成角畸形＞10°，＜16歲骨折側方移位大于骨直徑的50%。位置滿意后，根據骨折位置不同，選擇相應的固定體位，肘關節屈曲至90°位，若骨折為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，則前臂固定在中立位，若骨折在遠1/3段，則前臂固定在旋前位。

2.2.2 聯合固定組 如前法行手法復位夾板固定后，用石膏托（高分子夾板）固定，石膏托的近端在上臂的上2/3以上，遠端至手的掌指關節處，注意一定要把夾板捆扎結頭置于掌側石膏托空隙處，并在夾板石膏間墊3～4層棉紙，固定石膏時要顯露夾板束縛帶，以便夾板松緊度的調整。

2.3 術后處理 術后第1天及第3天常規每天復診，之后至骨折愈合每隔1周隨診1次，觀察局部腫脹、肢體血運、皮膚感覺等情況，警惕骨筋膜間隔綜合征的發生，若手部腫脹嚴重、皮溫低下、手指發紺、感覺麻木、疼痛難忍，應隨時松解外固定，靜脈滴注甘露醇，以緩解腫脹，必要時行手術減壓。囑患者用力屈伸手指，促使遠端的靜脈血回流。于整復后的1、3、6周復查X線片，6個月后末次復查X線片，如殘留一定程度的成角畸形而對線對位良好，可用夾板墊片三點對壓糾正；如果不能糾正，最好待到2周時手法糾正，兒童尺橈骨骨折10～14天是“黏合”期，或者說是“牛皮糖”狀態，可行柔和塑形以矯正位置，太早糾正輕度成角有時容易導致尺橈骨全移位[4]。

2.4 功能鍛煉 固定時間6～8周，期間禁做前臂旋轉動作。所有骨折均在整復固定妥當后即開始行患肢手指主動伸屈活動，平時懸吊患肢，以促進腫脹消退；在骨折端見有骨痂生長后，除去長臂石膏，在前臂夾板保護下開始練習肘關節被動伸屈活動；骨折達臨床愈合標準后解除夾板，行患肢前臂主被動旋轉及腕關節主被動伸屈活動。

2.5 觀察指標 觀察術后并發癥情況，定期隨訪X線檢查檢測骨折移位及骨折愈合情況；術后3、6個月測量患肢肘、腕關節活動度。術后6個月評價功能療效。

2.6 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計分析。數據以（±s） 表示。兩組樣本的計量資料均符合正態分布，兩組間同項指標采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 采用Grace-Eversmann前臂骨折療效評價系統[5]進行骨愈合及前臂旋轉功能評價。優：測量前臂旋轉角度達到正常角度的90%以上；良：80%～89%之間；可：60%～79%之間；差：術后出現骨不連或前臂旋轉角度低于正常角度60%。

3.2 兩組術后腕、肘關節活動度與對側比值比較術后3個月單純夾板組肘關節活動度明顯優于夾板聯合石膏組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），6個月時兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6個月兩組腕關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后腕、肘關節活動度占對側比值比較（%，±s）

表1 兩組術后腕、肘關節活動度占對側比值比較（%，±s）

聯合固定組單純夾板組P 48 60 84.4±8.2 93.7±5.7＜0.05 96.5±5.9 97.3±6.1＞0.05 97.8±4.8 98.5±5.2＞0.05 99.4±3.4 98.9±6.5＞0.05

3.3 兩組術后6個月Grace-Eversmann前臂雙骨折療效比較 夾板聯合石膏固定組優良率95.8%，單純夾板組為95.0%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后6個月Grace-Eversmann前臂雙骨折療效比較（例）

3.4 并發癥 兩組患兒均在門診完成復位，6個月隨訪率100%，1年隨訪率97%，其中夾板聯合石膏組失訪1例，單純夾板組失訪2例。夾板聯合石膏組發生再移位5例，其中3例移位可接受，維持原來固定至骨折愈合，2例重新復位后夾板聯合石膏外固定至骨折愈合。單純夾板組發生再移位7例，其中4例移位可接受，2例重新復位夾板外固定至骨折愈合，1例改行髓內釘固定。兩組發生短暫性神經失用癥各1例，通過調整夾板松緊得到良好恢復。兩組出現再骨折各1例，均發生于6個月后，經夾板固定保守治療達到骨折愈合。兩組均無骨筋膜間隙綜合征發生。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

4.1 傳統夾板固定的優勢與不足 小夾板外固定的穩定性由布帶的約束力、夾板的彈性固定力、軟組織的“合頁”作用及斷端間的嚙合力提供。夾板為各種具有可塑性、彈性、牢度性的木質材料等制作而成，相對石膏較輕，柔軟，透風性較好，對皮膚的損傷程度小，復位后早期患者體位相對較舒適；小夾板既具有一定的剛度又具有一定的韌性，可提供彈性固定力，骨折后骨折斷端間依靠肌肉及筋腱的作用互相靠近，有利于維持復位后的位置和促進愈合；其次肌肉收縮時肌肉的體積膨大，對壓墊、夾板有擠壓作用，被寸帶捆綁的夾板和壓墊又反過來以同樣大小的力量來擠壓局部，以矯正手法復位未能完全的殘余移位；扎帶的松緊度可根據肢體的腫脹程度進行調節；壓墊安放在夾板內，增加局部的固定力量或補充夾板塑形上的不足，使固定力更好地作用到固定的部位，發揮加壓、分離、合骨等作用；通過研究我們發現單純前臂夾板固定治療穩定性兒童尺橈骨干雙骨折臨床療效滿意。但由于小夾板外固定很少跨關節治療，故并不能完全消除肌肉收縮時所產生的剪切力，不能限制腕關節活動及前臂之旋轉活動，在手腕部及前臂旋轉活動時，特別在夾板繃帶繞扎松弛的情況下，易致骨折再移位[6]。

4.2 前臂夾板聯合長臂石膏的優勢與不足 尺橈骨干雙骨折整復后的穩定性主要靠三個方面：一是應克服前臂的旋轉力，二是要克服前臂各肌群之間的不平衡拉力，三是使骨間膜保持一定的緊張度。克服前臂的旋轉力，應保持肱橈關節及上、下尺橈關節的穩定，需要固定參與前臂旋轉的關節[2]。前臂夾板聯合長臂石膏治療中，小夾板加分骨墊，能減少骨折兩斷端擺動及維持骨間膜寬窄度，而石膏托能限制所有參與前臂活動的關節，特別是限制了前臂的旋轉剪力；應用小夾板加石膏外固定的另一個優點是能將前臂固定在任何一個所需位置上，使骨間膜保持一定的緊張度，并能克服部分肌群之間不平衡拉力，其次不影響前臂的肌肉活動及功能恢復，前臂可早期功能鍛煉，增加斷端之間的縱向擠壓，促使骨折早期愈合[2]。

理論上前臂夾板聯合長臂石膏固定與單純夾板固定比較，前者能提供更加穩定的固定效果。但我們研究發現，兩組6個月后的療效評價無明顯差異，并且3個月時夾板聯合石膏治療組肘關節活動功能差于單純夾板組，考慮是超關節固定限制肘關節活動導致。

4.3 前臂尺橈骨干雙骨折的診療策略 本組結果顯示，單純夾板組與夾板聯合石膏組6個月療效優良率分別為95.0%和95.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。我們認為針對穩定性兒童前臂雙骨折，單純夾板固定治療即可取得確切療效，是首選治療方法，但對于相對不太穩定或者軟組織腫脹明顯的骨折仍考慮夾板固定聯合長臂石膏固定或手術治療，以有效地控制前臂的旋轉。這與相關研究觀點一致[7]。另外，傳統石膏較重，站立時其可對骨折產生成角應力從而對骨折的穩定產生負面的影響，因此，在本研究中我們采用了高分子夾板，其通透性及重量較傳統石膏較優，患兒易于接受。

以往研究[2，8-10]報道，小兒前臂雙骨折的療效優良率為78.4%～100%。療效不一的原因可能為對小兒前臂骨折未區分穩定骨折與不穩定骨折，治療方法也存在差異，包括夾板固定、夾板聯合石膏固定、手術治療包括彈性釘固定及鋼板固定等。另外，所采用最終療效評定系統也有所不同，其中大多采用的Berton前臂骨折療效評價系統[11]和Grace-Eversmann前臂骨折評價系統[5]，兩者內容相同。如研究對象僅限穩定性兒童前臂雙骨折，影響因素相對單一，有助于兩組外固定治療方法的療效比較。但本研究中需在非麻醉下，通過旋轉判定骨折的穩定性，常引起患兒疼痛，需進一步改進。

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（收稿：2014-11-06 修回：2014-12-15）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2杭州市蕭山區中醫骨傷科醫院骨科（杭州 311261）

聶靜，Tel：13967115020；E-mail：1318007961@qq.com