超聲引導門靜脈置管滴注抗生素聯合穿刺抽洗治療細菌性肝膿腫效果觀察

孫鳳芝

(聊城市傳染病醫院，山東聊城252056)

據統計，細菌性肝膿腫的病死率為6% ～14%［1］，其主要死亡原因是敗血癥和感染性休克［2］，故在治療時應盡可能避免開腹引流［3］。目前經皮穿刺抽液引流治療肝膿腫已經成臨床首選［4］，比傳統開放手術具有明顯優勢［5，6］。肝穿刺門靜脈置管給藥可使門靜脈內藥物達到經靜脈給藥濃度的100～400倍［7］，且該法創傷較小，在肝臟、胰腺許多惡性疾病中已廣泛應用。2010年1月～2014年1月，我們觀察了經皮經肝穿刺門靜脈置管滴注抗生素聯合肝穿刺抽洗治療細菌性肝膿腫的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的細菌性肝膿腫患者140例。入選標準:①穿刺引流出膿液;②血培養或抽吸液中培養出細菌性病原體;③通過抗生素及穿刺引流治療后，肝內病變消失。其中，男89例、女51例，平均年齡61.5歲。隨機將患者分為觀察組62例、對照組78例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在超聲引導下經皮經肝穿刺門靜脈置管滴注抗生素聯合肝穿刺抽洗治療。肝穿刺抽洗步驟:患者取仰臥位或左側臥位，超聲定位，常規消毒、局麻，超聲引導下將穿刺針刺入膿腔內，拔出針芯;實時超聲引導，另一醫師抽吸，隨時調整穿刺針位置，將膿液抽盡，用0.5%甲硝唑注射液反復沖洗，直至抽出液為較清的淡紅色后，入針芯出針。經皮經肝門靜脈置管步驟:患者取仰臥位或左側臥位，常規消毒皮膚，鋪無菌洞巾，彩超探頭套無菌保護套，2%利多卡因行皮膚和肝臟被膜局部麻醉，PTC針(18G)沿穿刺引導針刺入門靜脈，回抽有血后，沿穿刺針導入導絲，撤出PTC針，沿導絲導入導管，出導絲，導管內注入400 U/mL肝素5 mL，上肝素帽，皮膚保護膜固定導管，經導管滴注抗生素。對照組采用常規靜脈滴注抗生素聯合肝穿刺抽洗治療，肝穿刺抽洗步驟同觀察組。兩組均在肝穿刺抽洗的同時，根據膿液培養細菌感染特點選擇抗生素。兩組均靜滴氨曲南2 g+250 mL生理鹽水，滴注時間60 min，12 h靜滴1次;替硝唑1.6 g+100 mL生理鹽水，滴注時間120 min，1次/d。超聲檢測結果顯示膿腫消失、血常規檢測白細胞計數正常后維持抗生素治療3 d。

1.3 觀察指標及方法 ①療效評價:治愈:臨床癥狀消失，超聲檢測結果顯示膿腫完全消失或膿腔直徑＜3 cm，且復查無復發現象;有效:患者臨床癥狀減輕，超聲檢測結果顯示膿腔明顯減小(縮小＞50%);無效:患者癥狀未改善，超聲檢測結果顯示膿腔無明顯減小。以治愈+有效計算總有效率。②治療結果:包括臨床見效時間(白細胞計數正常)、膿腔體積縮小50%時間、住院時間。③不良反應:統計兩組患者治療期間及隨訪2個月內出現的并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組治愈36例、有效20例、無效22例，總有效率為71.79%;觀察組分別為48、14、0例，總有效率為100%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=20.7475，P＜0.01)。2.2 兩組治療結果比較 見表1。

表1 兩組治療結果比較(d，±s)

表1 兩組治療結果比較(d，±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 臨床見效時間 膿腔縮小50%時間 住院時間對照組78 9.36±4.07 22.59±3.08 23.59±4.09觀察組 62 6.79±3.97* 9.34±4.53* 13.06±2.21*

2.3 兩組并發癥比較 兩組治療后隨訪2個月，恢復良好，未出現復發現象，均未出現嚴重的并發癥。

3 討論

健康人肝臟有豐富的血液循環和單核-巨噬細胞系統的吞噬作用，可以殺滅入侵細菌，不易形成膿腫。若存在膽道梗阻、全身感染、外傷、大手術后或因患有糖尿病等基礎疾病導致機體抵抗力下降，入侵的細菌便可引起肝膿腫［8］。隨著醫療技術的發展，目前肝膿腫的治療已從內、外科治療轉變為介入治療［9］。介入治療一般分為多次穿刺沖洗和置管引流兩種方法。其中以多次穿刺沖洗方式為最優，其損傷更小、術后無膿液污染，并且多發膿腔可在同一時間分別抽吸［10，11］。但同時亦有不足，由于外周靜脈滴注抗生素到達肝臟時的藥物濃度較低，且膿腫患者往往合并其他基礎疾病，需要滴注抗生素周期長，藥物不良反應發生率較高。本研究中對照組采用傳統內科靜脈滴注抗生素加膿腫沖洗的方法，治療周期較長。

肝臟具有雙重血液供應，肝動脈其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，門靜脈是肝的機能血管，其血量占肝血供的70% ～80%，壓力較低，肝臟的靶向性用藥可提高藥效、減少用藥劑量、降低治療成本以及減少藥物的不良反應［12］。影像學的發展使微創穿刺門靜脈置管成為可能，超聲可以清晰地顯示肝內外結構，在超聲引導下行門靜脈穿刺可以實時、直觀、定位準確、自由式引導、多角度、多方向觀察穿刺針的進針路徑［13］。該技術具有以下優點:①操作性強:彩超可以清晰觀察門靜脈走行、寬度、血流情況，膿腫位置及其周圍組織器官解剖位置，且可在床邊進行。②安全性高:彩超實時引導可清晰顯示穿刺針的走行情況，穿刺過程風險低，可完全避開進針入路中的重要器官、大血管、膽管，可有效避免并發癥的發生;同時，可實時監視置入導絲、導管的走向，門靜脈置管完畢后，可用超聲觀察門靜脈內導管情況，從而確定導管位置。③創傷小:18G穿刺針及16G中心靜脈導管管徑小，對皮膚無明顯刺激，疼痛輕，患者可帶管活動。總之，超聲引導下經皮經肝門靜脈置管給藥，可使肝組織局部血藥濃度達全身給藥的100～400倍，不僅能提高藥效，還能減少用藥量。本研究中，觀察組采用門靜脈置管滴注抗生素加膿腫沖洗的方法，其住院時間與對照組比較明顯縮短，且治療效果明顯優于對照組。說明超聲引導下門靜脈置管滴注抗生素聯合肝穿刺抽洗治療細菌性肝膿腫效果更好。

綜上所述，超聲引導下門靜脈置管滴注抗生素聯合肝穿刺抽洗治療細菌性肝膿腫效果較好，具有可操作性強、安全性高、創傷小的優點，值得臨床推廣應用。

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