不同質控方法在病案質量控制中的應用效果

彭 盼 楊曉文

1.山西省人民醫院信息管理處，太原 030012；2.山西省人民醫院感染管理科，太原 030012

隨著醫院信息化建設的逐步完善，電子病歷正悄然取代著紙質病歷[1]，這一舉措在有效地提高醫務工作人員工作效率的同時也帶來了一些弊端，如一些醫院將更多精力放在如何縮短平均住院天數和加快病床周轉次數的問題上，而忽視病案質量與醫療質量的關系，有的未認真落實病歷書寫的規章制度、有的對病案質量的管理措施不力[2]、更有甚者一些醫師對患者個體化病情不加思考，濫用病例模板，嚴重拷貝，有時甚至張冠李戴，導致多天病程記錄雷同等嚴重質量問題，為病案質量安全留下了諸多隱患，因此，采用科學有效的質控方法保證病案質量越來越受到關注[3]，本研究通過比較不同質控方法對病案質量效果的影響，為病案質量提供一種切實有效的質控方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于調查醫院于2013年2月病歷質控方法由原來的終末質控改為聯合質控，因此本研究采用單純隨機抽樣的方法，按時間順序從病案室隨機抽取了2013年2月之前歸檔的病歷100份納入終末質控組，抽取2013年2月至2014年4月歸檔的病歷100份納入聯合質控組，抽取2014年4月間未歸檔的運行病歷100份納入環節質控組。

1.2 觀察指標及評價標準

比較各組病歷缺陷發生率及甲級病案率。按照評分標準，對病案書寫質量判定，總分為100分，90分以上為甲級病案[4]，甲級病案占所有病案的百分比為甲級病案率。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各質控組病歷缺陷發生率的比較

在“病案首頁填寫不完整或有誤”方面，3組的歷缺陷發生率差異有統計學意義（χ2=6.886，P=0.032），其中聯合質控組的病歷缺陷發生率低于環節質控組（χ2=6.945，P=0.008），其余各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；在“病程記錄大量復制粘貼”方面，3 組的歷缺陷發生率差異有統計學意義（χ2=12.432，P=0.002），其中聯合質控組的病歷缺陷發生率低于終末質控組（χ2=10.976，P=0.001），其余各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；在“簽字未簽”方面，3 組的病歷缺陷發生率差異有統計學意義（χ2=7.143，P=0.028），其中聯合質控組的病歷缺陷發生率低于終末質控組（χ2=5.128，P=0.024），其余各組間差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各質控組病歷缺陷發生率的比較

2.2 各質控組甲級病案率的比較

3組的甲級病案率差異有統計學意義（χ2=7.447，P=0.024），其中聯合質控組的甲級病案率高于終末質控組（χ2=7.792，P=0.005）、環節質控組（χ2=4.688，P=0.03），其余各組間的甲級病案率差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。

表2 各質控組甲級病案率的比較

3 討論

由表1結果可知，在質控過程中發生的“病案首頁填寫不完整或有誤”“病程記錄大量復制粘貼”“簽字未簽”等病案缺陷問題，采用聯合質控可以明顯降低病案質量缺陷的發生率。

聯合質量控制（全程質量控制）是指將環節質量控制與終末質量控制兩種方法結合起來，由臨床醫師與病案專職質控人員在病案書寫過程中進行獨立審核、相互糾錯，從而保證病案質量的方法。

環節質量控制是指患者從入院后就納入動態管理，病案信息生成環節[5]。環節質量控制即對每個環節的監控，其主要由臨床醫師和醫務處病案專職人員完成。對于“病案首頁填寫不完整或有誤”問題，聯合質控組優于環節質控組，這是因為首頁中一些項目如患者出院轉歸情況，是否發生院內感染等項目只能在患者出院當天記錄并打印，而環節質控由于其過程性監測的特點不能及時審核，即使依靠科室人員對歸檔病歷進行二次復審，仍難以較好地保證病案質量，因此，采用單純的環節質控難以較好地提高臨床科室對于病案質量的整體性把握能力[6]。

終末質量控制是指在病歷歸檔后（回到病案室），由專職質控人員對病案進行質量控制。對于“病程記錄大量復制粘貼”“簽字未簽”問題，聯合質控組優于終末質控組，究其原因主要是上述兩種問題主要發生在病歷書寫過程中，若放到終末進行質控無疑會延長病案歸檔時間、增加醫生工作負擔，不利于病案質量的持續性改進。對于“各種主觀記錄的時限未達標”問題，由于終末質控僅在病案歸檔后審核，因而不能對各種記錄時限進行監控，督促醫生及時完成。

甲級病案率是醫院等級評審中病案質量考核的重要指標。表2結果顯示，聯合質控組的甲級病案率高于環節質控組、終末質控組。

綜上所述，聯合質量控制不但降低了病案相關缺陷問題的發生率，而且提高了病案的甲級病案率，它將病案專職人員與臨床醫師結合起來，綜合兩者優勢，使病案處于實時監控中，為緩解醫患矛盾，保障醫療環境安全奠定了堅實的醫療質量基礎。

那么，如何才能更好地實施聯合質量控制，作者認為可以從如下幾方面做起：①完善病案制度，規范病案管理；②落實獎懲制度[7]；③狠抓環節質控，終末質控減少病案返修；④舉辦崗前培訓講座及病案展評活動，提高病案質量；⑤不斷改進電子病案質量控制系統[8]，加大篩查力度。

病案質量內容涵蓋大部分醫院質量和管理，如診療水平、合理用藥、規范化管理、醫德醫風、合理收費、醫療安全、醫療隱患、醫療保險等，抓好病案質量成為了保障醫療活動和醫療質量的關鍵[9]，而且其質量的好壞，也間接反映了醫院的管理水平，醫務人員的業務能力，責任心和工作態度[10]，因此，要提高病案質量，應建立起一個長期、科學、有效的實時監控機制[11]，只有這樣，才能保證醫療質量的穩步提高，而加強病歷質量控制全程管理是醫療質量管理的重要組成部分[12]。

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