復合免疫營養對嚴重多發傷合并膿毒癥患者的療效觀察

趙 敏 陳 陣 許淑芳 艾 芬

嚴重多發傷合并膿毒癥是重癥監護病房（ⅠCU）常見危重病，一旦并發膿毒癥休克（Septic Shock）及多器官功能障礙綜合征（MODS）則預后極差［1］，是ⅠCU患者的主要死亡原因。目前一般采用早期手術、抗感染、拮抗內毒素分泌、大劑量激素沖擊、抗凝、呼吸機輔助通氣、血液濾過等多種治療措施，但該病的致死率仍居高不下［2］。因而如何降低嚴重多發傷合并膿毒癥的死亡率已成為近年來國內外研究的熱點。

近年來有研究［3］表明，嚴重多發傷合并膿毒癥患者免疫機能受損，機體炎癥反應加重，對患者預后產生不利影響。對該類患者進行免疫營養支持治療，通過補充具有免疫調理作用的營養素，可有效改善患者的營養狀況、調節免疫功能、減輕機體炎癥反應，對于最終預后結局有積極作用［4］。常用的免疫營養素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω－3魚油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及維生素等。本文對嚴重多發傷合并膿毒癥患者，在常規治療基礎上應用脂肪乳氨基酸和葡萄糖注射液（卡文）聯合ω－3魚油脂肪乳（尤文）復合免疫營養治療一周，觀察患者治療前后免疫功能的變化及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

2012－01－2013－01本院收治的嚴重多發傷合并膿毒癥患者29例。多發傷診斷標準［5］：單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷，其嚴重程度為創傷嚴重度評分（Ⅰnjury severity score，ⅠSS）分值＞16分。膿毒癥診斷標準為滿足下述任意兩項且有明確感染證據者［6］：體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90bpm、呼吸＞20bpm、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg、白細胞計數＞12×109／L或＜4×109／L。排除：受傷至入院時間＞12h、ⅠSS≤16分、年齡≤18歲或≥70歲、合并嚴重心功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤患者。

將29例確診為嚴重多發傷合并膿毒癥患者隨機分為對照組（n＝14）和實驗組（n＝15）。兩組患者的性別（男性所占比）、年齡、體重指數（BMⅠ）、平均入院耗時及ⅠSS基本資料相比無顯著差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料（±s）

表1 兩組患者治療前一般資料（±s）

組 別 總例數 性別（男，n，%）年齡（歲）BMⅠ（kg／m2）入院耗時（h）ⅠSS實驗組 15 9（60.00%）51.12±11.23 24.51±3.18 3.17±1.12 28.54±6.12對照組 14 10（71.43%）54.37±12.31 25.02±2.96 2.78±1.54 27.11±5.35 t值／χ2值 1.175 1.468 1.057 0.899 0.920 P值0.145 0.325 0.178 0.133 0.119

1.2 治療方法

兩組患者均予以抗感染、胃腸減壓、護胃、改善通氣、輸血、輸液等對癥支持治療；實驗組在此基礎上加用免疫營養治療：根據患者體重及胃腸減壓量，計算患者每日所需熱量，選擇卡文（華瑞制藥有限公司生產，批號：國藥準字H20103135）聯合相應劑量的尤文（華瑞制藥有限公司生產，批號：H20100178）行腸外營養支持治療。采用Seldinger法行右側頸內靜脈穿刺術，留置中心靜脈導管。所有靜脈營養制劑均在無菌治療室配制，由中心靜脈導管勻速輸入。每日輸注一次，連續輸注一周。

1.3 檢測指標

兩組患者均于治療前及治療一周后搜集各項評分資料并完善相關檢查，根據其數據進行簡化急性生 理 學 評 分 Ⅱ［1］（Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPSⅡ）和慢性健康狀況評價Ⅱ［2］（A－cute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）量表的評定。于治療前及輸注結束4－6h后經肘靜脈采血2－3ml，置于抗凝管內混勻，于4℃環境下以3 000r／min離心分離血清，置于EP管存入－70℃冰箱內集中檢測。（1）使用日立CL700型全自動生化分析儀和配套羅氏試劑盒，以溴甲酚綠法測定患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量；（2）使用DG5033A型酶聯免疫檢測儀，以ELⅠSA法測定促紅細胞生成素（EPO）、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素6（ⅠL－6）含量（試劑盒由上海博谷生物科技公司提供），以雙抗夾心免疫發光法半定量測定降鈣素原（PCT），試劑盒為武漢博士德公司提供（批號ECL－H0006c）；（3）使用 EPⅠCS－XL 流式細胞儀，以CD45／SSC設門法，測定外周血T淋巴細胞亞群CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋比值，所用熒光標記抗體及溶血劑由美國beckman coulter公司提供（批號SNK1002－50T）。

1.4 倫理學要求

本次研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規，并經我院倫理委員會審核批準。所有受試患者（授權家屬）均簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合臨床研究的質量管理規范要求。

1.5 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件。計數資料采用率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床評分和蛋白指標比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ、SAPSⅡ、TP、ALB、EPO水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者APACHEⅡ和SAPSⅡ評分均較同組治療前顯著降低（P均＜0.05），實驗組較對照組降低更明顯（P＜0.05）。兩組TP和ALB均較同組治療前顯著升高（P＜0.05），兩組治療后差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組EPO治療前后均無統計學差異（＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎性指標比較

治 療 前，兩 組 患 者 hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6 和PCT水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6和 PCT 均較同組治療前顯著降低（P均＜0.05），且實驗組hs－CRP和TNF－α較對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較

治療前，CD4＋和CD8＋百分比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者CD4＋百分比和CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比同組治療前顯著升高（P＜0.05），且實驗組CD4＋百分比和CD8＋百分比升高更明顯（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后臨床評分和蛋白指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床評分和蛋白指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

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表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

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表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較（±s）

表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較（±s）

注：1）與同組治療前比較，P＜0.05；2）與對照組治療后比較，P＜0.05

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3 討 論

膿毒癥的發生發展與感染、外傷、免疫、營養失衡及凝血功能改變等因素密切相關，具有復雜的病理生理機制。多發傷合并膿毒癥患者處于高消耗、低攝入狀態，體內各種必需氨基酸合成速度減緩，且伴有貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降和凝血功能障礙等，機體因營養不良出現促炎和抗炎失衡，體內免疫穩態遭到破壞，導致預后不良［7］。

免疫營養是一種特殊營養物質，不僅能促進細胞生長、蛋白質合成，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能［8］，調節細胞因子釋放，減輕過度的炎癥反應［4］。卡文是將脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理配方配制成的全合一營養液［9］，是目前腸外營養治療中公認的最佳制劑，使用方便、安全。應用卡文對營養不良患者實施腸外營養治療，總體感染率和全身炎癥反應綜合征發生率更低［10］。尤文主要成分為二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，通過提升細胞膜磷脂ω－3的含量，減少炎性二十烷類合成并增加非炎性的二十烷，從而競爭花生四烯酸至二十烷類的合成途徑，調節機體內一系列細胞因子水平并增強免疫功能［11］。

本研究使用卡文聯合尤文行復合免疫營養治療，通過一周的對比治療，實驗組APACHEⅡ、SAPSⅡ顯著降低，表明患者各項身體機能已有明顯恢復。TP、ALB較治療前明顯升高，提示患者體內營養缺乏狀態明顯改善；hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6、PCT等反映炎癥狀態的細胞因子水平均顯著下降，說明患者免疫功能得到恢復，免疫水平趨于平衡；CD4＋、CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比值顯著增加，進一步說明患者的營養及免疫功能得到了改善。卡文聯合尤文通過增加前列腺素、血栓烷、白介素及其它脂類介質衍生物質的合成，顯著促進抗凝和抗炎作用、調節免疫系統，從而達到復合免疫營養的作用［8－11］。

綜上所述，嚴重多發傷合并膿毒癥患者早期予以積極的營養支持治療，有助于機體調節免疫功能，遏制炎癥反應和高代謝引起的機體損傷，促進機體恢復促炎和抗炎平衡，達到免疫穩態，從而加強臨床療效。