腦出血患者早期中醫康復介入治療61例隨機對照臨床研究

張欣　朱旭　張博

[摘要] 目的 探討早期中醫康復介入治療對腦出血患者肢體功能和日常生活活動能力（ADL）的影響。 方法 將61例腦出血患者隨機分為早期中醫康復組31例和晚期康復組30例。早期中醫康復組在生命體征、神經缺損體征相對平穩后3～7d開始進行中醫康復訓練；晚期康復組在發病后1個月以后開始進行。兩組均采用以中醫針刺、推拿為主的運動療法進行康復訓練。使用Fugl-meyer評測法評測患者肢體運動功能；日常生活評定采用改良的Barthel指數。 結果 兩組患者的Fugl-meyer評分、Barthel指數治療前無顯著性差異，治療后兩組較治療前都有改善，但早期中醫康復組較晚期中醫康復組改善程度更加明顯。 結論 早期和晚期中醫康復均能改善腦出血患者的運動功能和日常生活能力，但早期中醫康復的進行更有利于患者病情康復。

[關鍵詞] 腦出血；中醫；早期康復

[中圖分類號] R277.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）04-17-04

腦出血是神經科的常見急危重癥，嚴重影響患者生命，導致大量患者致殘，對社會及家庭造成了極大負擔。但目前為止對于腦出血的康復研究報道不多，而且臨床上臨床醫生因為患者病情變化較大，很少在腦出血早期進行康復治療，中醫康復在臨床早期對于腦出血的研究更少[1]。本研究將61例腦出血患者隨機分為早期中醫康復組與晚期中醫康復組，目的是不同時間對于腦出血患者進行中醫康復的介入對腦出血康復運動及日常生活能力預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2013年7月我院神經內科的住院腦出血患者64例。入組條件：基底節及丘腦部位出血患者，面積<30mL；初次發作；年齡40～70歲；意識清楚；經CT確診；符合2010年衛生部成人自發性腦出血診斷標準[2]。排除標準：腦出血手術后患者；病發其他部位腦出血患者；治療過程中病情惡化或再出血；嚴重肝腎功能障礙及心肺功能障礙以及不能配合治療者。

將64例腦出血患者按隨機數字表法隨機分配為早期中醫康復組及晚期中醫組。早期組32例，男16例，女16例，平均年齡（55.0±10.0）歲，左側肢體癱12例，右側肢體癱20例；晚期組32例，男15例，女17例，平均年齡（56.0±9.4）歲，左側肢體癱13例，右側肢體癱瘓19例。兩組患者間一般資料無統計學差異，具有可比性。

治療期間3例患者因家在外地而沒能在我院堅持進行康復治療，出院至地方醫院康復醫療。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫康復治療介入時間 早期組在患者生命體征、神經缺損體征穩定后3～7d，晚期組在發病后1個月開始康復治療。

1.2.2 康復訓練方法 兩組患者接受神經內科正規治療，控制顱內壓，使用脫水制劑，如甘油果糖250mL 2次/d靜點，腦水腫較嚴重的患者者可增加20%甘露醇125～250mL bid/qid靜脈點滴，老年、心功能不全者可使用呋塞米20～40mg bid靜脈推注。脫水治療過程中注意監測體內離子情況，每2～3日化驗血、尿常規及離子，并根據出入水量進行補液、補鉀，發病3d內補液量控制于2000mL左右，避免補液量過多。給予營養神經藥物，如0.9%氯化鈉注射液250mL+單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉80mg 1次/d靜點。加強氣道、尿道及褥瘡護理，防止肺內感染、泌尿系感染及褥瘡形成，采取床頭搖高30°，定時（每1～2小時）翻身叩背，定時沖洗膀胱。對于高血壓引起腦出血患者要動態監控血壓，使用降壓藥物，如硝苯地平控釋片30mg日2次口服。如遇到肺內感染的患者應針對病原菌使用抗生素，在沒有明確病原菌的情況下可經驗用藥，如哌拉西林他唑巴坦4.5g bid靜點。動態復查頭CT，發病后6h、12h、24h、48h、72h，并接受中醫康復治療，主要包括：良肢位擺放，采取抗痙攣體位，仰臥位時頭枕枕頭，避免關節過度伸、過屈和側屈，患肩采用墊肩等柔軟物質墊起以免肩后縮，患側上肢稍微外展，前臂后旋，拇指外向，患髖墊起來防止后縮，患側腿股外側墊高以防髖外旋。健肢臥位時頭采用棉枕墊起；軀干垂直于床，患肩前伸屈曲90°～130°，肘和腕伸展，上肢放于枕頭上；患側髖、膝屈曲放于枕頭上。取患側臥體位頭用棉枕墊起，軀干后方軟物墊起并避免患肩完全受壓，患肩前伸屈曲90°～130°，患肘前臂旋外展，手自然呈背屈位。患髖向前伸，膝略屈。健肢置于體上，健腿略屈以枕頭墊起。定時改變體位，每1～2小時變換一次；加強關節的被動活動，患肩向外旋轉、外展、屈曲，肘關節伸展，腕關節、手指伸展，髖關節外展、伸展，膝關節伸展，足背屈曲、外翻，每部位做3～5遍，2次/d；避免誤吸，吞咽困難患者可以給予鼻飼飲食，但應注意體位，保持進餐時及進餐后2h采取坐位；加強二便及呼吸道管理，適當使用緩瀉劑以促進排便，尿潴留患者給予導尿；中醫針刺治療及手法推拿按摩治療，針刺取穴：體針：內關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中穴；辨證取穴：肝陽暴亢配太沖、太溪；風痰阻絡配合谷、豐隆；痰熱腑實證配合曲池、內庭、豐隆等；依據取穴部位進針，行針得氣后留針30min，每日一次，1周為1療程。前2周主要做床上康復療法。2周后開始床旁站立及行走訓練。每日1次，每次1h，每周5次。

1.3 評分標準

在康復治療前及1個月時進行功能測定，由2個康復醫師進行評估。運動功能評定采用Fugl-meyer評測法，總分100分，上肢滿分66分，下肢滿分34分，日常生活評定采用改良的Barthel指數。滿分100分；輕度功能障礙75～95分；中度功能障礙50～70分；重度功能障礙25～45分；極重度功能障礙為0～20分。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Fugl-meyer評分

早期組、晚期組患者上下肢Fugl-meyer評分對比治療前無顯著差異；康復治療之后有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2 Barthel指數評分

治療開始前，兩組中醫康復，早期組（28.01±16.32）分，晚期組（27.32±18.33）分，兩組間無顯著差異（P<0.05）；治療后兩組，早期組（51.32±23.22）分，晚期組（40.22±21.03）分，兩組間具有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后Fugl-meyer評分、Barthel指數評分比較（表2）

3 討論

3.1 早期康復介入的可行性

本研究患者均來自我院神經內科病房，我院實行卒中單元管理模式，我科以中醫治療為特色，配備康復醫師及治療師，對神經內科腦卒中患者早期進行康復介入治療。卒中單元的建立為，腦卒中早期康復奠定了基礎，通過經驗豐富的康復治療師對于腦出血患者病情的準確康復評估，制定治療方案，保證了早期康復的實施。

3.2 早期中醫康復介入的有效性

本研究結果表明，經中醫康復治療后患者病情都得到了明顯改善，說明早期和晚期康復都能促進患者神經功能缺損的恢復。但早期進行中醫康復的改善程度明顯優于晚期康復。早期進行中醫康復改善肢體運動能力，提高日常生活能力的機制可能和大腦的重塑性有關[3]。腦的重塑性是指通過有規律的訓練，使腦在結構上和功能上自身進行改造以適應創傷后的變化。康復便是通過不斷訓練患者重新學習日常生活上的技能來重塑大腦對適當的刺激做出適當而合理的反應的過程。中醫康復是祖國醫學在現代康復領域新的治療措施，通過針灸、推拿治療可能通過促進局部代謝使得痙攣的肌肉部位的乳酸、前列腺素等物質得以分解，通過機械刺激反射性刺激中樞神經系統抑制病理反射來達到解除肌肉痙攣的效果[4]。針刺治療使神經元細胞膜上的離子通道如鈣離子通道改變影響神經元細胞整體電活動從而抑制GABAB受體、降低突觸前膜鈣離子通透性等作用機制，從而緩解肌肉痙攣[5-6]。針刺通過增強多個與運動功能相關的皮層區域包括未受損側區域活動。有利于受損部腦的氧和營養供給、細胞合成、加速代謝物清除，促進未受傷神經重塑[7]。針刺對急性腦出血腦組織超氧化物歧化酶（SOD）活性具有顯著增強作用[8]。腫瘤壞死因子（TNF-A）新近的實驗證它在凝血和血管內皮的損傷反應中起到重要作用，針刺對急性腦出血后TNF-A介導炎癥反應有顯著的抑制效應[9-10]。針刺能促進HSP70mRNA腦出血大鼠腦組織中表達，對于神經組織受損進行修復，這也是針灸治療腦出血的原理之一[11-12]。

3.3 中醫康復介入的時期

神經元微環境對于神經再生也具有關鍵作用，中樞神經系統損傷后，再生能力十分弱，近期研究表明良好的微環境有利于神經元的軸突的再生并且有利于其聯系靶細胞[13-15]。通過本研究表明中醫康復治療越早對于患者病情恢復越有利。因而在患者生命體征、神經缺損體征穩定的情況下，3～7d即可開始進行中醫康復治療。但因為腦出血患者的特殊性，腦出血本身病情變化大，急性期有再出血可能，因此作為急性期康復我們建議床上被動康復訓練，2周以后可過渡到床旁站立、運動等康復訓練，中醫康復可以貫穿始終。

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（收稿日期：2014-10-25