社會資本辦醫的現狀、問題及對策
——基于深圳市非公立醫療機構發展的考察

王曉玲，鐘冠球

（深圳大學經濟學院，廣東 深圳 518060）

· 衛生政策與改革 ·

社會資本辦醫的現狀、問題及對策
——基于深圳市非公立醫療機構發展的考察

王曉玲，鐘冠球

（深圳大學經濟學院，廣東 深圳 518060）

對深圳非公立醫療機構發展現狀進行考察，對現有社會資本辦醫的政策障礙進行分析，提出了對公立醫院的職能進行精簡和剝離，定位于提供公益性的基本醫療服務；調整區域衛生規劃由“設限”向“保本”過渡；減少對非公立醫療機構經營和價格的管制；完善配套措施等建議，以促進社會辦醫的健康發展。

社會資本辦醫；非公立醫療機構；規模；服務能力；制度障礙

實現“病有所醫”，解決“看病難、看病貴”問題，是深化醫療衛生體制改革的主旨。與“看病貴”問題相比， “看病難”涉及到醫療服務供給短缺和醫療體系結構調整，因此難度更大[1]。從增大供給的方式來看，主要有兩個方面：一是存量，即公立醫療機構內部產權和效率改革；二是增量，進一步開放醫療市場，引入社會資本辦醫[2-4]。自新醫改啟動以來，政府陸續頒布了一系列政策和文件，引導、鼓勵社會辦醫[5]。深圳市是改革開放的窗口城市，市場經濟發達，民營經濟總量位于全國前列，社會資本在醫療服務領域中應該也有同樣表現。然而近年來，深圳市民營醫院發展一直未有大的起色，市場份額較小，無法與公立醫院展開競爭。在政府鼓勵的大背景下，醫療服務領域“國進民退”的制度根源是什么？應該如何引導社會資本辦醫？本文通過實地調研，分析目前深圳市非公立醫療機構發展的現狀和問題，探討如何支持、引導深圳市非公立醫院發展，形成多元化辦醫格局，為政府相關部門提供決策參考。

1 深圳市非公立醫療機構發展現狀

1.1 數量及規模

截止2013年底，深圳市非公立醫療機構占醫療機構總數的82.40%，非公立醫療機構床位數占全市醫療機構床位總數的16.67%。在非公立醫療機構中，個體診所數量最多，占非公立醫療機構總數的67.22%，而醫院占比僅為3.32%。從所有制形式上看，私有醫療機構占總數的93.20%，是非公立醫療機構的主體（詳見表1）。

1.2 醫療服務提供情況

2013年，深圳市醫院總診療人次為7026.32萬，其中非公立醫院診療人次占比為8.64%。全市醫院總入院人數為94.62萬人，出院人數為94.26萬人，非公立醫院入院和出院人數占比分別為14.26%和14.14%（見表2）。全市醫院病床使用率為84.80%，其中公立醫院病床使用率為90.60%，非公立醫院病床使用率為57.68%。

表1 2012年深圳市醫療機構數量（按所有制形式劃分）

表2 2013年深圳市醫院醫療服務提供情況

1.3 醫療人員與衛生裝備

2013年，非公立醫療機構共有各類醫療人員19,152人，占深圳衛生人員總數的24.98%（見表3）。由于無法直接取得公立和非公立醫院人才結構數據，課題組走訪了深圳最大的非公立醫院，也是唯一一所民辦三甲醫院——恒生醫院，和最大公立三甲醫院之一的北京大學深圳醫院，將兩家醫院人才技術結構進行比較（見表4），可以看出，除“執業助理醫師”外，公立與非公立醫院醫療人員構成比大概在1∶3左右，與這兩類醫療機構人員數之比是一致的。也就是說，從崗位構成上考察醫療人員的配備，兩者區別不大。但從學歷、職稱等人才結構上看，還是存在較大差異。

表3 深圳醫療機構人員構成 人

表4 深圳恒生醫院與北京大學深圳醫院人才結構對比表

同樣的差異也體現在醫療衛生裝備上，深圳恒生醫院員工總數是北京大學深圳醫院的1/3，床位是后者的2/3，建筑面積與后者相差無幾，但深圳恒生醫院醫療設備總額5921萬元，只有北京大學深圳醫院醫療設備總額（4億元）的14.80%，百萬元以上貴重設備18臺/套，只有北京大學深圳醫院百萬元以上貴重設備（96臺/套）的18.80%。

2 深圳市非公立醫療機構發展現狀分析和評價

2.1 規模偏小，布局分散

新醫改啟動以來，多部委陸續發布了促進社會資本舉辦醫療機構的一系列文件，在宏觀政策層面破除了社會資本的準入障礙，有助于非公立醫療機構的發展。2005-2012年，深圳非公立醫院的數量逐步增長，年均增長8.13%，而公立醫院數量基本不增長；從病床數量上看，非公立醫院和公立醫院年均增長分別為15.40%和7.90%，說明近幾年非公立醫院取得較快發展。但與全國相比，非公立醫院的數量增幅不及全國的一半，病床數增幅僅為全國的2/3，這與深圳GDP位于全國前列的經濟地位極不相符。再看公立醫院，數量和病床數的增幅均超過全國水平，特別是在總體數量不增長的情況下，深圳公立醫院的病床數仍然保持了近8%的增長（見表5）。與全國相比，近幾年深圳非公立醫院的發展速度相對落后，而公立醫院卻有持續擴張之勢。

從醫療機構的性質上看，非公立醫療機構大部分是由個體診所構成，醫院占比僅為3.32%，床位占比為16.35%，所有非公立醫院的床位總數尚不及北京大學深圳醫院和深圳市第一、第二、第三人民醫院四家公立醫院的床位數。可見，雖然深圳非公立醫療機構數量眾多，但普遍規模比較小。

表5 2005-2012年深圳公立醫院和非公立醫院數量和床位

從區域上看，非公立醫療機構大多分布在城鄉交接區域，較為分散。醫療水平相對較高的公立醫療機構集中于原特區內，即羅湖、福田、南山三區，原特區外的寶安、龍崗、光明、坪山公立醫療機構相對不足。例如，深圳共有三甲以上醫療機構8家，其中6家位于原特區內，只有2家位于原特區外，其中非公立三甲綜合醫院只有1家。非公立醫院集中分布在原特區外外來人口較多的寶安（17家）和龍崗（15家）。說明在公立醫院不集中地區，非公立醫院的區域分布主要受醫療市場調節，在公立醫院集中區域，非公立醫院難以進入。

2.2 能力較弱，服務領域偏窄

非公立醫院主要集中在特色專科，缺少綜合性醫院。2013年，深圳55家非公立醫院的診療人次為607萬，尚不及深圳市人民醫院、第二人民醫院、北大深圳醫院三家公立醫院的診療人次，占全市醫院總診療人次的比例只有8.64%，入院人數占比為14.26%（見表1）。無論是大病還是小病，公立醫院仍舊是近90%患者的首要選擇，非公立醫療機構的醫療服務能力較弱。

從醫院服務領域上看，55家非公立醫院中，綜合醫院30家，專科醫院19家；在60家公立醫院中，綜合醫院47家，專科醫院11家。可見，非公立醫院重“專科”，公立醫院重“綜合”。從分科床位量來看，公立醫療機構床位較多的是外科（2967張）、內科（2959張）、婦產科（1303張）、兒科（1266張）等：非公立醫療機構床位數較多的是婦產科（1166張）、外科（1066張）、內科（474張）、醫療美容科（187張）等。可以看出，非公立醫療機構的婦產科床位已經接近公立醫療機構,外科床位明顯多于內科，其中醫療美容科床位大大超出公立醫療機構。可見，婦產科、外科是非公立醫療機構的重點服務領域，醫療美容科是非公立醫療機構的優勢服務領域。這些領域都是公立醫療機構未涉足或涉足未深的領域。綜合性民營醫院較少。與公立醫院相比，民營醫院在醫療市場中更多的承擔“撿漏”或“拾遺補缺”角色，與百姓生活密切相關的基礎醫療服務參與程度很低，對于緩解百姓“看病難、看病貴”的情況，作用并不明顯。

2.3 軟件設施缺乏

首先是缺乏人才。在高級技術人才的數量和比例上，恒生醫院與北京大學深圳醫院存在明顯差異。深圳恒生醫院現有副主任醫師以上職稱技術人員占員工數的8.4%；碩士以上學歷技術人員占員工總數的2.5%；有海外留學經歷技術人員占員工總數的0.5%。北京大學深圳醫院上述三項人員占比分別為25.0%、22.5%和5.0%。其次是科研實力較弱，這是人才缺乏的必然結果。2012年，深圳市共有醫學類國家、省、市重點學科49個，承建單位全部是公立醫療機構；市醫學重點學科80個，非公立醫療機構只有1家。第三是缺乏購置衛生裝備的資金。2012年，政府衛生事業費中226,891萬元投向公立醫院，用于設備購置的費用高達133,257萬元。非公立醫療機構只能自己出資購置醫療設備，在資金短缺的情況下，只能量入為出。

綜上所述，近年來，深圳非公立醫療機構有了較快的發展，但在規模、服務領域、技術人員、大型設備、服務質量、信譽以及經營狀況方面均不盡如人意，呈現出“小，散，弱”的特點，無法與公立醫院展開公平競爭；公立醫院雖然數量增長趨緩，但醫療資源出現過度集中的趨勢。可見深圳現有社會醫療供給已經難以滿足日益增長的龐大和多元的社會醫療需求，社會資本辦醫還有很大的發展空間。

3 社會辦醫的制度障礙分析

2009 年以來，中央政府頒布一系列政策和文件，積極引導和鼓勵社會辦醫。宏觀政策層面，社會辦醫有形的“緊箍咒”已經逐漸松綁；而在微觀操作層面，無形的“玻璃門”仍舊存在。

3.1 公立和非公立醫療機構的定位不清，職能不明

2013年12月國衛體改委頒發的《關于加快發展社會辦醫的若干意見》（簡稱“54號文”），要求優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構，加快形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充的社會辦醫體系，對社會辦醫指出了明確發展方向。然而，目前阻礙社會辦醫的不是發展方向的困惑，而是公立醫療機構與非公立醫療機構在醫療市場上應該如何定位，應該承擔什么樣的職責。根據國際經驗，公立醫院的定位是基本醫療，提供公益性服務，而非公立醫院既可以提供公益性的基本醫療，又可以提供個性化、差異化的服務，服務領域并無限制[6-8]。而我們則相反，公立醫院大而全，既承擔公益性職責，又可創收盈利，而民營醫院則服務領域十分狹窄，在保本微利中夾縫生存。沿襲體制慣性，對非公立機構承擔公益性職責有天然的不信任感，因此也難以真正做到一視同仁。打破觀念上的障礙往往比打破政策上的障礙更為重要[9-10]。

3.2 準入細節尚存不公

54號文規定，“建立公開、透明、平等、規范的社會辦醫準入制度；法律法規沒有明令禁入的領域，都要向社會資本開放。”力求對政府辦醫和社會辦醫“一碗水端平”。在實際操作層面，準入細節尚存在隱形不公[11]。

比如，在土地資源的配置方面，公立醫院作為國有資產，在新建、擴建時可以免除巨額的土地使用費用，社會資本辦醫則作為普通工商企業，土地需按一般商業用地購置，在創設初期，由于資金有限，一般都是通過租賃方式獲得，辦醫區域通常都不能滿足需要。創辦醫療機構是一項長期投資，需要基于一定的人口密集程度。深圳土地資源緊張，人口密集的區域已被公立醫院占據，新增醫療機構只能往城市周邊延伸，這些地區人口稀疏，衛生服務需求較少，不利于社會辦醫的健康成長和發展。目前僅有龍珠醫院、恒生醫院和中山泌尿外科醫院3家民營醫院按醫院標準進行規劃設計，其他民營醫院大多租用廠房、農民房做內部改造而成，處于有醫無院狀況，受土地和建筑物所限，不少醫院無法擴大規模，個別院址甚至根本不適合發展醫院。在醫保準入方面，醫保管理部門顧忌民營醫院營利性動機和監管難度，往往對非公立醫療機構的審核進行嚴格控制。在目前醫保幾乎全覆蓋的條件下，不能納入醫保定點就意味著被醫療市場邊緣化，不但降低了社會辦醫療機構對參保者的吸引力，也造成了許多民營醫療資源的浪費。

3.3 計劃配置痕跡依然存在

近期的一系列政策，提出了切實把社會辦醫納入區域醫療衛生規劃，在大型醫療設備購置中也規定了非公立醫療機構的配置比例不能低于20%，旨在為社會辦醫留出足夠的空間。然而，如果社會辦醫的空間要通過規劃配置來實現，本身就與“政府引導，市場驅動”的改革目標相悖，錯配了有形之手和無形之手的作用范圍。另一方面，現行政策鼓勵優先發展非營利性醫療機構，而根據我國醫療機構分類管理制度的規定，要成為非營利性醫療機構必須執行“政府指導價，從事公益性和準公益性服務”，這無異于把非營利性的非公立醫院等同于公立醫院來管理。對非公立醫院進行與公立醫院一樣的直接價格管制，很難真正促進民營醫療機構的壯大與健康成長，從而影響社會辦醫發揮更大作用。

3.4 優惠政策的激勵作用尚未充分發揮

最新政策規定社會辦醫“用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價”，同時還免除了營利性醫療機構的營業稅，這些都進一步減輕了民營醫院的稅務負擔。但整體而言，民營醫療機構在經營方面面臨的稅負仍然過高。體現在兩個方面：第一，醫療衛生行業是國家鼓勵發展的產業，但相對國家鼓勵的其它行業(如技術先進性服務企業只需交納15%所得稅)其所得稅率仍然高出10%。第二，根據現有規定，營利性非公立醫療機構在衛生部門注冊后，享有3 年的免稅期限。但是，營利醫療機構在衛生部門注冊后還需到工商部門注冊，時間通常較長，使得免稅期限顯著“縮水”。同時，醫療行業是知識密集型的高科技、高風險產業，醫療機構從創辦到形成一定的服務能力，必須有較長的資本積累過程。現實中，3年的“免稅期限”很難真正促進民營醫療機構的壯大與健康成長，從而影響社會辦醫發揮更大作用。在人才引進方面，國家醫改方案明確鼓勵醫生多點執業，但是相關法律法規、社會保障、學術晉升等配套措施尚不完善，造成醫生流動缺乏動力。尤其是醫師申請多點執業需要現有單位允許，公立醫院擁有人財物、技術、品牌的絕對優勢，很容易設置各種障礙，導致醫務人員的自由流動成為難題[12]。

4 促進社會資本辦醫的政策建議

4.1 明確公立醫院和非公立醫院各自定位

醫院的定位與出資人經營目標相關，公立醫院是政府出資，要承擔公共責任，服務領域應該限于與人民群眾生命健康密切相關的公共衛生和基本醫療服務，而其他領域，應該放開讓社會資本進入，讓其自行選擇服務范圍，這樣社會辦醫才會有廣闊的發展空間。誠然，要求政府和公立醫療機構更多參與和承擔醫療服務提供，有一定的必要性，也符合我國體制特點，但并不意味著公立醫療機構就一定比其他形式的醫療機構有更大的優越性。國際經驗表明，公益性服務的提供與醫院的所有制,以及醫院是否為非營利性沒有必然的聯系。世界上醫療市場比較發達的國家，其基本醫療服務的提供主體是非公立醫療機構[13]。政府應該通過各種政策引導，激勵非公立醫療機構積極承擔公益性職責，對非公立醫療機構（無論是營利還是非營利）承擔基本醫療服務應該和公立醫院一樣得到相應的補償，應該優先購買非公醫療機構質優價廉的基本醫療服務，糾正原先非公立醫療機構只能“拾遺補缺”，與公立醫院“錯位發展”的錯誤定位，讓公立醫院和非公立醫院能夠相互競爭，共同發展，形成一個充分競爭的醫療服務供給格局。

4.2 在規劃與準入方面進一步破除行政干預

區域衛生規劃是政府在醫療市場中“有形的手”，其核心作用應該是“保本”，即確保由政府提供的衛生服務能滿足當地居民的基本衛生服務需要，而不是“設限”。對于社會辦醫資本，應該有更為寬松的市場發展環境，讓市場“無形之手”發揮作用。各地政府在保證基本醫療供給的基礎上，應該嚴格限制公立醫院繼續擴張，不應繼續增設非治療性服務項目，對已有的高端特殊醫療服務應該縮減，最后退出，讓公立醫院的服務真正回歸公益性[14]。同時，政府要保證對公益性服務補償的投入，允許社會資本自由選址，優先準入，甚至可以超越規劃，但是必須風險自擔。應該優先鼓勵社會資本進入與人民群眾生活密切相關的疾病醫療服務領域，支持民營綜合性醫療服務機構的建立。另一方面，建議修改對醫療機構經營性質的分類方法，即“必須執行政府指導價”來定義非營利性醫療機構，可參考國際上的做法，從財務分配的角度來定義。非營利性的非公立醫既可以提供基本醫療服務，獲得政府的補償，同時也可以提供非基本服務，必須由患者自行補償，不需受到公立醫院那樣嚴格的價格管制，這樣才能真正促進民營醫療機構的壯大與健康成長，從而影響社會辦醫發揮更大作用。

4.3 完善政策配套措施，優化社會辦醫環境

醫療服務行業是一項投資期限長、技術要求高的行業，與高新技術產業有相似之處。深圳在鼓勵和扶持高新技術產業方面曾經有許多大膽創新的舉措，孵化了一批在全國甚至是世界上都有影響力的高科技民營企業。同樣的一些經驗應該也可以運用到醫療服務行業中來。稅務方面，對于非營利性民營醫療機構，應該享有和公立醫院同樣的財稅方面的優惠，降低營利性民營醫療機構的企業所得稅率，建議采納與高新技術行業等同的優惠稅率以鼓勵社會辦醫。適當延長新辦營利性民營醫療機構的“免稅期限”。在軟硬件設施方面，新建或轉制的非公立醫療機構經營性質為非營利性的，用地應可以采取政府劃撥方式供應，相應土地使用權作為國有資本保留，免征房產稅和土地使用稅。控制公立醫療機構大型醫用設備配置，放寬非公立醫療機構大型醫用設備配置。在人才方面，盡快推動衛生人事制度改革，以促進醫療人員多點執業的試點和推廣，最后實現自由執業。鼓勵醫學院校與民營醫院合作培養臨床醫學人才，探索各方受益的人才流動與培養機制[15]。

[1] 周其仁.病有所醫當問誰[M].北京：北京大學出版社,2007.

[2] 劉國恩. 提高醫療服務供應不能只走公立體系一條道[J].中國經濟周刊,2013,(42):23-24.

[3] 葛延風,貢 森.中國醫改:問題.根源.出路[M].北京：中國發展出版社,2007.

[4] 李 玲.健康強國——李玲話醫改[M].北京：北京大學出版社,2010.

[5] 劉 嫣,齊璐璐.我國社會資本辦醫的歷史和相關政策的發展[J].中國醫院管理,2014,(5):15-18.

[6] 田文華,段光峰.公共選擇理論視角下社會資本辦醫的職能、定位與市場分割[J].衛生經濟研究,2013,(1):4-6.

[7] 馬路寧.對公立醫院公益性的思考[J].衛生軟科學,2009,(1): 10-13.

[8] 農 圣.基于平等市場主體地位的社會資本辦醫條件分析[J].中國衛生經濟,2014,(12):12-14.

[9] 北京大學中國衛生經濟研究中心.中國醫改政策的經濟學分析[R].2011.

[10] 蔡江南.民營醫療行業政策特點及影響分析[J].衛生經濟研究,2014,(10):12-15.

[11] 張貴民.多元化辦醫細則不明[J].中國醫院院長,2012,(5): 5-7.

[12] 朱恒鵬.基層醫改邏輯新梳理[J].中國醫院院長,2012,(10): 7-10.

[13] 顧 昕.如何實現醫療事業的公益性:五大具體目標和五大政策組合[J].中國衛生資源,2011,(9):273-275.

[14] 曹永福.深化醫改政策中有關“政府主導”幾個需要澄清的誤區[J].山東大學學報(哲社版),2013,(1):148-145.

[15] 袁秀偉.社會資本辦醫機構發展制約因素分析[J].中國衛生經濟,2014,(9):14-16.

（本文編輯：閆云麗）

The status quo, problem and countermeasures of private hospitals——Based on inspecting of non-public medical institutions development in Shenzhen

WANG Xiao-ling, ZHONG Guan-qiu
(Economics School of Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518060, China)

This paper inspects development status of non-public medical institutions. Analyzes the policy obstacle of private hospitals. It puts forward that simplify and peel off the functions of public hospitals, positioned on supplying commonweal basic medical service. Adjust regional health planning from “restrictions” to “preservation”, reducing operating and price controls to non-public medical institutions, and improving supporting policy interventions so as to promote private hospitals development.

private hospitals, non-public medical institutions, scale, service ability, policy obstacle

R197.3

A

1008-2800(2015)08-0465-05

2015-03-30

國家社科基金項目（13CGL138）；深圳市哲學社會科學“十二五”規劃項目（125A145）

王曉玲（1976-），女，廣東廣州人，博士，副教授、碩士生導師，主要從事公共經濟管理方面的研究。

鐘冠球（1989-），男，廣東河源人，碩士研究生，主要從事公共經濟管理方面的研究。