SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流對切口的影響

肖俊楓 (廣東省湛江中心人民醫院骨二科，廣東 湛江 524000)

近年來針對Sander 分型的Ⅲ、Ⅳ型骨折研究較多，其作為臨床常見的骨折類型，其治療多是采用切開復位進行內固定，可以獲得較好的效果［1］。但是術后切口皮膚壞死、高感染等并發癥嚴重影響了患者的治療和預后水平［2］。本研究通過對我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流情況進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者60 例臨床資料進行分析，依據治療措施不同進行分組，治療A 組30例，男19 例，女11 例，年齡20 ～68 歲，平均42.3±11.0 歲，受傷原因:高空墜落傷16 例，車禍事故傷14 例，Sanders 分型:Ⅲ型18 例、Ⅳ型12 例。治療B 組30 例，男17 例，女13 例，年齡21 ～69 歲，平均42.9±11.2 歲，受傷原因:高空墜落傷18 例，車禍事故傷12 例，Sanders 分型:Ⅲ型16 例、Ⅳ型14 例。兩組跟骨骨折患者一般資料，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:所有SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者均通過X 光拍攝側軸位X 片和螺旋CT 掃描進行重建確認骨折部位和分型情況。

入院后患側肢體注意抬高休息，保持冷敷，靜脈滴注消腫藥物，甘露醇和速尿進行交替應用，術前對骨折部位進行碘酊酒精聚維酮碘消毒，如果跟骨體壓縮缺損嚴重，給予同種異體骨條，通過改良跟骨外側L 切口，切開全層皮膚一直達到根骨外側壁，在骨膜下對全層骨瓣進行銳性剝離，通過絲線懸吊皮瓣，促進關節面平整恢復，對Bohler 角和Gissane 角進行恢復。對跟骨高度、長度、寬度及內外翻排列進行準確的重建，如果有骨質缺損明顯，應用同種異體骨植骨。通過C 臂透視復位，選用螺釘內固定、鋼針內固定、支持鋼板內固定等三種方式進行固定，選擇何種方式主要根據患者的骨折情況進行。按Allgower 方法進行充分止血，對切口關閉。治療A 組:手術日期選擇傷后6 d 內，患者皮膚情況為有腫脹，但未見張力性水泡患者，術后使用VSD 引流，使用負壓引流輔料封閉切口，采用間歇負壓吸引，使積液引流及改善局部血液循環，使用抗生素至術后24 h，負壓裝置調節壓力于0.03 ～0.06 MPA 之間，為持續負壓引流。負壓引流5 ～7 d 后，拆除VSD 裝置，常規換藥至拆線。治療B 組:手術日期選擇為傷后7 ～10 d 消腫后再行手術，僅采取膠片引流，，置于切口內外踝切口后緣處，無菌輔料適度包扎，使用抗生素至術后24 h，術后1 ～2 d 拔出引流膠片，常規換藥至拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況。

1.3.2 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。

1.4 統計學分析:采用統計學軟件SPSS 19.0 建立數據庫，通過t 檢驗分析計量資料，通過χ2檢驗分析計數資料，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況比較:見表1。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間均優于治療B 組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。

表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況

表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間情況

組別 例數 術后置(d管)時間 術后(總m引l)流量 住院(d時)間治療A 組30 2.5±1.5 380±120 18.5±2.0治療B 組 30 4.5±2.0 285±100 22.5±3.5 t 值 4.38 3.33 5.43 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況［例(%)］

2.2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。見表2。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優于治療B組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折絕大多數是高能量損傷引起的，臨床上多采用切開復位進行內固定治療，如果關節內發生移位大于2 mm，是臨床手術干預的指征［3］。由于系高能量損傷早期骨折周圍皮膚張力大血運差，所以手術后切口皮緣發生壞死、切口裂開和切口感染是其常見的術后并發癥［4］。特別是切口皮膚壞死和感染是常見的并發癥，其中傷口皮緣壞死最為常見，一般發生在切口轉角處［5］。術后感染發生率在所有Sander分型跟骨骨折中接近20%左右［6］，至于SanderⅢ、IV 型可能超過20%，但目前仍未有文獻報道。跟骨骨折后多于6 d 內發生軟組織腫脹和缺血，有研究者認為傷后7 ～10 d 是最佳的手術時機，應足部已經消腫，手術帶來風險性較小［7］。但是此時也相應地增加了患者等候手術途中的風險性和住院時間，如長時間疼痛、可能出現足部筋膜室高壓等。封閉式負壓引流開始只是應用在軟組織創面感染，其操作簡單有效，可以有效地促進創面愈合，并且可以在長時間內保持通暢。促進創面內膿液、滲液和壞死組織及時有效的從體外引出，避免其在皮膚類長期的封閉和浸潤，誘發感染。有資料表明［8］，VSD 是通過含有引流管的醫用海綿敷料，對創面進行填充和覆蓋，在通過生物半透膜進行封閉，從而形成一個封閉空間，將引流管接通負壓，通過可以控制的負壓促進創面保持愈合。目前國內對于早期跟骨骨折內固定應用VSD 引流的研究鮮有報道。本研究中通過SanderⅢ、IV 型跟骨骨折應用7 d 之內及VSD 早期引流，促進了血管內皮細胞和成纖維細胞增殖，有效的促進肉芽組織增生和毛細血管心腎，利于增生期膠原的合成，修復器收縮性纖維的合成，有效地增強了白細胞的活性和吞噬功能，減少了細菌的滋生，對于創面內和腔隙內滲液進行徹底清除，進而保證了創面清潔，減少了滲液的積聚，加速了組織消腫，有效地改善了局部血液循環，從而維持創面清潔，刺激自主分泌促進肉芽組織生長，加速創面愈合。

本研究通過分析SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流對切口的影響，依據治療措施不同進行分組，治療A 組30 例和治療B 組30 例。結果治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者術后置管時間、術后總引流量、住院時間均優于治療B 組，治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者創口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優于治療B 組，提示SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內固定及負壓封閉引流可以縮短患者手術等待時間、降低術后感染率、切口皮膚壞死率，提高術后愈合效果，值得臨床推廣應用。

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