YL－1 型針側腦室穿刺及腰椎穿刺術持續外引流系統治療腦室鑄型出血的療效觀察

何木良，寧錦龍，黃劍峰，鐘向球，易椿鈞，植漢興，駱志明 (廣西中醫藥大學附屬賀州醫院神經外科，廣西 賀州 542899)

腦室鑄型出血是一種急性重癥腦血管病，其臨床表現重、預后差、病死率高，如何對該病進行有效的治療，一直是臨床醫生所研究的問題。我科自2010 年10 月～2013 年10 月以來應用YL－1 型針側腦室穿刺及使用由Medtronic 公司提供的腰穿持續外引流系統(EDMS)行腰穿持續外引流治療腦室鑄型出血，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:所有患者均為我科住院患者，符合全國第四屆腦血管病會議關于腦出血的診斷標準，并經頭顱CT 證實，且符合以下標準:按Graeb 氏評分分級標準，評分為7 ～12 分，均屬中、重型腦室出血;無嚴重心肺腎臟器質性疾病;發病至入院時間0.5 ～12 h。患者按入院先后順序隨機分為A、B 兩組各20例。A 組:男12 例，女8 例，年齡47 ～79，平均61.7 歲，50 歲以上17 例。50 歲以下3 例。B 組:男13 例，女7 例，年齡40 ～80歲，平均63.6 歲。50 歲以上16 例，50 歲以下4 例。以上統計研究對象性別和年齡差異無統計學意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 穿刺原則:全腦室鑄型行雙側腦室額角穿刺，原發部位血腫＞20 ml，尤其顳葉血腫對中線腦室系統產生明顯擠壓的同時行血腫穿刺引流。

1.3 治療方法:對照組(A 組)給予常規治療:單純行微創YL－1 型針側腦室穿刺引流術，具體操作:側腦室引流一般常規穿刺額角，穿刺點在中線旁開和冠狀縫前各2.5 cm，麻醉后，使用北京萬特福公司生產YL－1 型一次性血腫穿刺針，進針方向指向兩側外耳道假想連線的中點，進針5 ～6 cm 時到達腦室內，拔出針芯有陳舊性血性腦脊液流出，生理鹽水等量置換，沖洗出腦室內血凝塊，接引流袋(或防反流瓶)，高于室間孔水平10 ～15 cm 懸掛于床邊輸液架上，最高不超過20 cm，保持引流總量約250 ml/24 h。使用尿激酶液化，2 萬U/次，1 次/4 h，注入尿激酶后夾管4 h 開放，雙側腦室外引流管交替液化，術后第一天用含有20 mg 地塞米松的100 ml 生理鹽水中取出50 ml 置換腦脊液;置換3 次/d，術后第1、3、5、7 天復查頭顱CT，了解腦室積血情況。輔以調控血壓、脫水、降顱壓、鎮靜止痛、預防血管痙攣、預防并發癥等治療。

治療組(B 組)在對照組治療的基礎上，增加腰穿持續外引流系統治療。具體操作:同對照組方法行側腦室額角穿側成功后，生理鹽水等量置換，沖洗出腦室內血凝塊，外接由Medtronic公司提供的(EDM)腦脊液外引流系統，并置于床邊輸液架上。接著使用由Medtronic 公司提供的EDMS 進行腰椎穿刺引流，進行封閉式控制引流。平臥時室間孔水平及腋中線水平與CSF水柱平面應維持在10 ～15 cm，最高不應超過20 cm，可連續動態測壓。頭、腰兩處引流系統定期交替(1 次/4 h)使用尿激酶液化，2 萬U/次，注入后夾管4 h 開放，交替注入→夾管液化→開放引流;在EDMS 連接閥處接含有20 mg地塞米松的100 ml生理鹽水瓶輸液管;先引流血性腦脊液50 ml，引流速度一般為10 ～20 ml/h，然后開放輸液閥，通過輸液管緩慢滴入含有地塞米松的生理鹽水，以10 滴/min 的速度向腰大池內滴入50 ml/次，夾閉引流管2 h，再開放引流腦脊液50 ml，再滴入生理鹽水，如此循環引流，置換3 次/d，然后持續腦脊液引流。術后第1、3、5、7 天復查頭顱CT，了解腦室積血情況。輔以調控血壓、脫水、降顱壓、鎮靜止痛、預防血管痙攣、預防并發癥等治療。

觀察腦脊液的引流量、顏色、性狀，分別記錄側腦室和腰穿持續外引流量，常規檢測腦脊液常規、生化檢查和腦脊液細菌培養+藥敏試驗，應用Medtronic 公司提供的(EDM)腦脊液外引流系統，進行穿刺、連接、固定進行封閉式控制引流，可連續動態測壓力變化、取樣、鞘內注藥。拔管指征:腦脊液常規檢查基本正常，結合復查CT，室間孔通暢拔除一側腦室引流管;三、四腦室顯影，夾閉頭部引流管，觀察24 h 無明顯不適，拔除頭部另外一側引流管;保留腰部引流管至引流液澄清或微黃，但不超過2 周。

1.4 統計學分析:數據統計軟件為SPSS16.0 軟件，分類資料比較用χ2檢驗，樣本均數比較用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

統計發現，3 d 內腦室積血清除率對照組(A 組)為0 例(0.0%)，治療組(B 組)為6 例(30%);7 天后腦室積血清除率對照組(A 組)為14 例(70%)，治療組(B 組)為0 例(0.0%)。顯然B 組治療效果優于A 組，且兩組差異顯著(P ＜0.05)，詳見附表1。

格拉斯哥預后評分(Glasgow Out－come Scale，GOS)分為5 個等級:5 級(恢復良好) 有輕微缺陷，可恢復正常生活和工作;4 級(輕度殘疾) ，可獨立生活，在保護下工作;3 級(重度殘疾) 意識清醒，日常生活需要照顧;2 級(植物生存) 有最小反應;1 級，死亡。本組實驗中1、2 級定義為療效差;3 級定義為療效中等;4、5 級定義為療效良好。

術后6 個月GOS 比較:對照組(A 組)及治療組(B 組)術后6 個月恢復至4、5 級者(療效良好)分別為6 例(30%)、12 例(60%) ;恢復中等者分別為6 例(30%)、4 例(20%) ;恢復差者為8 例(40%)、4 例(20%)。死亡率A 組為7 例(35%)，B組為3 例(15%)。療效良好率比較，治療組(B 組)明顯高于對照組(A 組)。

表1 兩組腦室內積血清除時間比較情況［例(%)］

表2 兩組術后6 個月GOS 及死亡率比較情況［例(%)］

3 討論

文獻報道高血壓腦出血破入腦室病死率為30%～50%［1］，腦室鑄型出血的患者病情危重，內科治療效果差，中、重度腦室鑄型出血病死率高達60%～90%［2］，腦室出血后腦損害的機制較為復雜，主要有如下幾方面:①血腫本身及繼發的水腫對周圍組織直接壓迫，特別是第四腦室擴張直接壓迫損害腦干生命中樞，常因腦干功能衰竭而死亡。②凝血塊堵塞室間孔、中腦導水管、第三、四腦室，阻塞腦脊液循環通路，造成急性梗阻性腦積水，引起顱內壓急性增高及腦疝形成，這是造成早期死亡的重要原因。③血性腦脊液中的紅細胞破壞分解釋放兒茶酚胺、5－羥色胺等血管活性物質，同時產生的大量氧自由基及酸性代謝產物引起腦血管痙攣，使腦組織缺血、缺氧致腦水腫加重，腦損害進一步加重。④釋放入腦脊液中的可轉化的B 生長因子，刺激產生細胞外基質蛋白，以及小血栓阻塞腦脊液循環通路，影響腦脊液重吸收，形成交通性腦積水。傳統單純腦室穿刺引流清除腦室積血過慢，不能迅速解除丘腦下部及腦干受壓，不能解除第三、四腦室及導水的梗阻，超早期手術，盡早清除第三、四腦室積血是影響治療預后的關鍵［3］。三、四腦室積血時間越長，對丘腦下部及腦干的壓迫及其降解產物的神經毒性損傷越重，患者意識就越難恢復，最終因并發癥而死亡［4－5］。采用YL－1 型針側腦室穿刺及腰穿持續外引流系統交替使用尿激酶液化引流方法治療，手術并發癥少，腦室內血腫清除快，加快腦室系統循環通暢，恢復快，效果好，降低死亡率，顯著改善預后。

傳統單純側腦室引流不易引流沖洗整個腦室系統，尤其是第三、四腦室積血，容易拔管后出現急性梗阻性腦積水導致病情反復，有其局限性。部分學者報道側腦室引流結合腰穿引流腦脊液置換，取得一定療效，但對第三、四腦室凝血塊引流效果不佳，且需反復穿刺，增加感染幾率。我們應用YL－1 型針側腦室穿刺及腰穿持續外引流系統(Medtronic 公司提供的EDMS)，頭腰兩處引流系統交替注入尿激酶進行“會師式”雙向液化引流［6］，能更快打通腦脊液循環，解除梗阻，接著行血性腦脊液置換，操作簡便，引流安全，效果明顯。該方法有以下特點:①YL－1 型穿刺針行側腦室外引流簡單、快速，在床頭、處置室局部麻醉下亦可操作，手術時間短，顱骨自鎖固定，硬通道保證引流及給藥通道的通暢，為搶救治療提供保障。②由Medtronic 公司提供的(EDMS)腰穿持續外引流系統為專業引流導管設計，方便控制引流速度及引流量，避免引流不當出現枕骨大孔疝;多孔頭端，防止導管堵塞;封閉裝置能較好調控引流速度及引流量而控制顱內壓，方便進行腦脊液置換，減少感染幾率。③頭腰兩處引流系統交替注入尿激酶進行“會師式”雙向液化引流，能快速清除第三、四腦室及中腦導水管中凝血塊，打通腦脊液循環通路，改變以往一端液化局限性，從而加速血腫液化。④增加尿激酶使用次數及持續液化時間，充分發揮尿激酶溶解凝血塊作用，腦室內出血一般血腫吸收需要3 周左右［7］，如果結合尿激酶腦室內注射液化引流，一般血腫吸收可縮短1 ～2 周［8］。鄧紅亮等認為尿激酶劑量及作用時間與溶栓成正相關性［9］。⑤腦脊液置換方便，感染幾率減少，能連續監測顱內壓，方便鞘內給藥及CSF 取樣等治療。⑥由于能明顯地縮短血性腦脊液的清除時間，可以減少各種并發癥的發生幾率，特別是后期交通性腦積水的發生。

腦室鑄型出血保守治療效果差，死亡率高，因此早期手術或超早期手術極為關鍵，可顯著減輕腦損傷，減少并發癥，防治腦積水，改善預后。本研究發現，對照組及治療組中Graeb 氏評分12 分的重型腦室鑄型出血患者亦有恢復者，究其原因，為早期雙側腦室外引流，保證了腦積水引流通暢。YL－1 型針側腦室穿刺及腰穿持續外引流系統可以增加尿激酶使用次數及持續液化時間，目前常規使用尿激酶方法:2 萬U/次，夾閉2 小時后開放，間隔8 小時重復，而我們尿激酶2 萬U/次，夾閉4 小時后開放，頭腰兩處交替使用，由3 次/d 增加到6 次/d，每次使液化時間由2 h 增加到4 h，液化效果明顯提高，溶解凝血塊效果好。

筆者認為該方法具有操作簡便，安全有效，避免長時間高顱壓所致組織功能的不可逆損傷［10］，對設備及手術技巧要求相對較低等優點，術后輔以綜合治療，如保持呼吸道通暢，調控血壓，鎮靜止痛，亞低溫，脫水，早期應用鈣通道阻滯劑，營養支持及防治并發癥等，可明顯降低中重型腦室出血鑄型的死亡率，提高生存患者的生活質量，值得在臨床上推廣。

［1］ 趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464 例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫學雜志，2005，85(32):2238.

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［3］ Todo T，Usui M，Takakuru K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intravantricular infusion of urokinasse［J］.Neurosurg，1991，74(1):81.

［4］ 方丹東，鄭 魯，楚燕飛，等.側腦室外引流聯合腰穿置換治療自發性腦室內出血［J］.臨床神經外科雜志，2009，6(4):214.

［5］ 張學紅，石健鵬.腦脊液置換治療腦室出血62 例［J］.中華中西醫學雜志，2009，8(12):26.

［6］ 寧錦龍，劉洪光，黃劍峰，等.YL－I 型針側腦室微創穿刺及腰穿持續引流系統治療腦室出血21 例［J］.微創醫學，2008，3(6):638.

［7］ 張建黨，周漢光，劉 睿，等.58 例高血壓腦室內出血的治療體會［J］.中華神經外科雜志，2003，19(3):173.

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［10］ 楊曉剛.雙針微創穿刺術治療全腦室鑄型出血46 例分析［J］.吉林醫學，2007，3(28):393.