《思考心電圖之139》答案

●思考與分析

《思考心電圖之139》答案

本例12導聯心電圖為寬QRS波群心動過速，V1可見明顯自身竇性P波，頻率54次/min，P波與QRS波群無關，呈房室分離，因此診斷室性心動過速無疑。本圖令人印象深刻的是QRS波群極度畸形，明顯分成前后兩部分，QRS時間至少達到0.26s以上，心電軸極右偏。胸導聯QRS波群前后大小不一，V1～V3前半QRS波群振幅較高大，而V4～V6相反，究其原因可能是擴張型心肌病引起激動在左、右心室內彌漫性傳導緩慢引起，以至于使部分讀者誤認為V4～V6QRS波群起始部分為雙心室起搏脈沖信號。

此外，患者在已植入CRT-D的情況下，ICD按理應該快速識別室性心動過速并啟動相應治療措施，在心動過速發作長達6h，卻一直未能發揮作用，是何原因？目前ICD有“心率標準、突發性標準、穩定性標準、模板匹配標準”等諸多指標來識別室性心動過速，但心率標準仍作為主要參數標準。ICD對室性心律失常心率診斷標準常分3區：（1）室性心動過速區：150～188次/min；（2）快室性心動過速區：188～250次/min；（3）心室顫動區：＞250次/min。主流ICD中對室性心動過速識別的下限頻率最低可調至125次/min，也就是說對頻率＜125次/min的室性心動過速ICD無法通過心率標準來識別并處理。本例室性心動過速頻率僅114次/min，而在其他識別指標無法滿足的時候，也就無法及時識別，因此造成其持續發作6h，ICD卻一直未發揮作用。

ICD對明確的室性心動過速或心室顫動不治療的原因主要有：（1）心室感知功能低下；（2）室性心動過速識別參數設置標準過高；（3）ICD脈沖發生器故障及導線故障；（4）抗心律失常藥物影響：藥物影響室性心動過速頻率減慢，或穩定性、突發性等特點改變，使之不易被識別。……