老年腹部大手術(shù)后深靜脈血栓高危因素的篩查及護(hù)理

張俐玲 樊智娟 黃歡

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是腹部外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前臨床上針對(duì)急性DVT的治療效果還不夠滿意[1]，多數(shù)患者可演變?yōu)檠ê筮z癥（PTS），少數(shù)可并發(fā)肺栓塞（PE）[2]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估及篩選DVT高危患者，并采取相應(yīng)護(hù)理及治療進(jìn)行預(yù)防，對(duì)減少DVT發(fā)生是至關(guān)重要的[3]。本院針對(duì)老年腹部大手術(shù)患者采用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)級(jí)別護(hù)理和治療，臨床療效顯著，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月行腹部手術(shù)的老年患者75例為觀察組，其中男40例，女35例；年齡60~84歲，平均（66.9±3.8）歲；基礎(chǔ)病：高血壓42例，心臟病52例，糖尿病16例，其他38例。另選取2014年7-12月行腹部手術(shù)的老年患者68例為對(duì)照組，其中男36例，女32例；年齡60~83歲，平均（67.1±4.1）歲；基礎(chǔ)病：高血壓38例，心臟病45例，糖尿13例，其他35例。兩組患者均在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行腹部手術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.4~6 h，平均（3.3±1.2）h。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及治療。觀察組采用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)級(jí)別護(hù)理和治療的臨床療效，具體包括以下措施。

1.2.1 制定DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 （1）成立DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表研究小組，包括高年資醫(yī)生2名和高年資護(hù)士4名（均副高職稱以上）。（2）制定量表：參照Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表（內(nèi)、外科）[4-5]，充分征求臨床醫(yī)生及護(hù)士的意見，同時(shí)結(jié)合老年腹部外科的臨床特點(diǎn)，對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)各種風(fēng)險(xiǎn)因素在DVT發(fā)病中的作用程度，分別給予不同分值。（3）評(píng)估表的內(nèi)容：評(píng)估表記錄患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)及診斷等。評(píng)估內(nèi)容包括7項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)1~3分，具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)如下。①年齡：60~69歲為1分，70~79歲為2分，≥80歲為3分；②基礎(chǔ)疾病：無合并基礎(chǔ)疾病為1分，合并1~2種基礎(chǔ)疾病、但非下肢循環(huán)障礙疾病（如下肢水腫、靜脈曲張）為2分，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病但非下肢循環(huán)障礙疾病或者合并有1種下肢循環(huán)障礙疾病為3分；③臥床時(shí)間：<7 d為1分，7~14 d為2分，>14 d為3分；④麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉為1分，椎管內(nèi)阻滯麻醉為2分，全身麻醉為3分；⑤疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，無痛或輕度疼痛為1分，中度疼痛為2分，重度疼痛為3分；⑥手術(shù)時(shí)間：<2 h為1分，2~3 h為2分，≥3 h為3分；⑦個(gè)人情況：體型正常、無不良嗜好為1分，肥胖、無不良嗜好為2分，肥胖、吸煙為3分。總分值為以上7項(xiàng)評(píng)分的總和，<9分為低度危險(xiǎn)，9~12分為中度危險(xiǎn)，≥12分為高度危險(xiǎn)。分值與發(fā)生DVT的危險(xiǎn)程度成正比[6]。

1.2.2 分級(jí)護(hù)理內(nèi)容 根據(jù)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得出的危險(xiǎn)程度，分別制訂不同級(jí)別的護(hù)理計(jì)劃，其內(nèi)容包括全身情況觀察、靜脈穿刺和引流情況、下肢的觀察及護(hù)理、藥物及機(jī)械性預(yù)防措施、臥床期功能鍛煉等5個(gè)方面。（1）全身情況觀察：密切觀察患者神志、血壓、心率、呼吸變化，掌握患者術(shù)中失血、補(bǔ)液情況及尿量，盡可能減少因血容量不足、血液高凝狀態(tài)或血流緩慢所致的DVT。低度危險(xiǎn)者予以觀察1次/6 h；中度危險(xiǎn)者予以觀察1次/2 h，吸氧12 h，必要時(shí)給予呼吸、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)48 h；高度危險(xiǎn)者至少觀察1次/h；吸氧24 h，術(shù)后給予呼吸、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)不低于48 h。（2）靜脈穿刺和引流管道的護(hù)理：多次反復(fù)靜脈穿刺，加重了血管內(nèi)皮損傷，增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)[7]。低度危險(xiǎn)者，應(yīng)避免反復(fù)靜脈穿刺，妥善固定引流管道并保持通暢；中度危險(xiǎn)者，需定期擠捏引流管，以防阻塞，觀察傷口有無局部腫脹及滲液等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；高度危險(xiǎn)者，除以上措施外，應(yīng)注意持續(xù)靜脈滴注時(shí)間<48 h，一旦出現(xiàn)靜脈炎癥狀需重建靜脈通道。（3）下肢的觀察及護(hù)理：密切觀察患者雙下肢皮溫、色澤、有無疼痛及腫脹。低度危險(xiǎn)者，加強(qiáng)宣教，觀察1次/d；中度危險(xiǎn)者，觀察2次/d，并做好交接班；高度危險(xiǎn)者，每班次都需觀察1次。（4）藥物及機(jī)械性預(yù)防措施：給予低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射，1次/d，連續(xù)7 d；采用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉及雙下肢間隙沖氣加壓裝置治療，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防DVT的形成。（5）臥床期功能鍛煉：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。低度危險(xiǎn)者，護(hù)士可對(duì)患者下肢肌肉行被動(dòng)按摩，指導(dǎo)患者按照術(shù)前指導(dǎo)方法進(jìn)行下肢鍛煉；中、高度危險(xiǎn)者，同時(shí)給予下肢間歇性充氣壓力泵治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者DVT發(fā)生率及護(hù)理滿意度，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理滿意度對(duì)患者及其家屬采用問卷形式，分為滿意、一般滿意、不滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，比較用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生DVT 1例（1.33%），其中低度危險(xiǎn)者20例，無發(fā)生DVT者；中度危險(xiǎn)者31例，無發(fā)生DVT者；高度危險(xiǎn)者24例，發(fā)生DVT 1例。對(duì)照組發(fā)生DVT 8例（11.76%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

DVT的發(fā)生主要與血管壁的損傷、凝血功能及血流狀態(tài)有關(guān)，其中任何一個(gè)因素都可導(dǎo)致DVT的發(fā)生[9]。由于手術(shù)會(huì)引起纖溶下降、血小板活化及抗血小板因子減少，術(shù)后患者普遍會(huì)表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致DVT[10]。目前，國內(nèi)外評(píng)估DVT的危險(xiǎn)因素有兩種較為實(shí)用和成熟的量表，即Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表（內(nèi)、外科），主要用于所有住院臥床患者的評(píng)估，尚缺乏對(duì)老年腹部大手術(shù)后的專用量表評(píng)分工具[11]。研究表明，采用老年DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，可明顯降低DVT發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)合外科腹部手術(shù)和老年人群這兩個(gè)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出更高信度和效度的DVT量表。采用此量表對(duì)老年腹部術(shù)后患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)篩查，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，使得老年患者腹部手術(shù)后的護(hù)理更具有針對(duì)性，DVT的預(yù)防措施更高效，DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理指導(dǎo)更全面，從而降低DVT發(fā)生率，保障了老年腹部手術(shù)后安全。

本研究中觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，說明了針對(duì)老年腹部大手術(shù)患者采用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)級(jí)別護(hù)理和治療的臨床療效顯著，可顯著降低DVT發(fā)生率明顯，提高護(hù)理滿意度。

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