50 例妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除的臨床分析

孔笑楠 (天津市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300232)

子宮肌瘤是孕齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤。隨著晚婚、晚育、剖宮產(chǎn)的增加，定期產(chǎn)前檢查及B 超的臨床應(yīng)用其發(fā)病率明顯提高。妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為0.3%～2.6%［1］。本文分析我院2010 年1 月～2013 年12 月50 例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的資料與同期剖宮產(chǎn)未行肌瘤剔除術(shù)的50 例患者進(jìn)行比較分析，探討剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的50 例產(chǎn)婦作為觀察組，年齡21 ～40 歲，平均30 歲;孕周36 ～42 周，平均39周。初產(chǎn)婦31 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。孕前B 超檢查確診8 例，孕期B 超確診28 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)14 例。診斷均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌瘤位于漿膜下28 例(56%)，肌壁間18 例(36%)，黏膜下4 例(8%);肌瘤直徑＜5 cm 43 例，直徑＞5 cm 7 例;多發(fā)肌瘤18 例，單發(fā)肌瘤32 例。隨機(jī)選擇同期單純行剖宮產(chǎn)的50 例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡20 ～39 歲，平均29歲;孕周36+3～42 周，平均39+1周;初產(chǎn)婦33 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)史、各項(xiàng)產(chǎn)前檢查指標(biāo)及剖宮產(chǎn)指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均無(wú)內(nèi)科合并證，無(wú)凝血功能障礙，并在近一個(gè)月內(nèi)沒(méi)服用抗凝、抗感染等藥物。術(shù)后42 d 隨訪了解惡露持續(xù)時(shí)間。

1.2 麻醉與手術(shù)方法:術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，酌情備血，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組在胎兒及胎盤(pán)娩出后再行子宮肌瘤剔除術(shù)。根據(jù)肌瘤的位置、數(shù)目、生長(zhǎng)方式?jīng)Q定手術(shù)方式。帶蒂漿膜下肌瘤從根部切斷并縫扎;對(duì)無(wú)蒂漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，在肌瘤周圍注射10 U 縮宮素，縱行切開(kāi)漿膜、肌層及肌瘤包膜，鈍性分離，鉗夾肌瘤，給予剔除，同時(shí)切除多余的漿膜以防死腔，用可吸收縫合線“8”字縫合深肌層后再褥式縫合淺肌層。黏膜下肌瘤可將肌瘤及包繞肌瘤的黏膜一并切除。連續(xù)縫合深肌層，褥式縫合淺肌層，不留死腔。如果肌瘤位于切口的上下方靠近切口時(shí)，可直接從切口緣分離瘤體，全層間斷縫合瘤腔再縫合子宮切口。＜2 cm 肌瘤位于不好剔除的部位，可不與剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS10.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P ＜0.05)。術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率、觀察組雖多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組住院天數(shù)、產(chǎn)褥病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 時(shí)平間均(手mi術(shù)n)血術(shù)量中(出ml)產(chǎn)(后×1出0血-2率)天住數(shù)院(d)(產(chǎn)×褥1 0病-率2)觀察組50 62.5±10.7 320±60 5.7 6.7±0.6 4.2對(duì)照組50 51.4±9.2 200±50 4.6 5.2±0.5 3.5 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肌瘤病理情況:均為平滑肌瘤，其中:漿膜下肌瘤28 例，肌壁間肌瘤18 例，黏膜下肌瘤4 例。其中無(wú)變性者34 例，紅色變性者7 例，玻璃樣變者5 例，囊性變4 例。

3 討論

3.1 子宮肌瘤:它是婦女常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率約為0.3%～7.2%［2］，妊娠合并子宮肌瘤占妊娠總數(shù)的0.6%～1.1%。占子宮肌瘤患者總數(shù)的0.7%～1.7%。子宮肌瘤好發(fā)于育齡婦女，通常無(wú)臨床癥狀，較大的肌瘤可觸及，但妊娠期間可變軟、變平，常被漏診。超聲波檢查是目前診斷子宮肌瘤最簡(jiǎn)單、最可靠的方法，并且可對(duì)肌瘤的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。隨著晚婚、晚育、B 超在臨床上的應(yīng)用，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)［3］。子宮肌瘤又稱平滑肌瘤，確切的原因尚需進(jìn)一步探討，但與雌激素的分泌有一定關(guān)系。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠:子宮肌瘤對(duì)妊娠各期均可造成不良影響，影響的大小與肌瘤的數(shù)量、位置、大小有關(guān)。早期可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)。較大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤可造成胎位不正、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)后影響子宮收縮、子宮復(fù)舊。多發(fā)性子宮肌瘤可致子宮收縮異常，出血增多。帶蒂肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，肌瘤壞死，紅色樣變可致急腹癥［4］。妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠，應(yīng)時(shí)刻提高警惕。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤的臨床處理:目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為:妊娠時(shí)子宮處于過(guò)度充血狀態(tài)，肌瘤體積增大，界限不清，不易分離，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量增多。再則，產(chǎn)后肌瘤隨著雌激素水平的變化而縮小，不需要在剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤［5］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:足月妊娠子宮肌瘤邊界清晰，分離容易，子宮對(duì)縮宮素敏感［6］，雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量較多，但都在可控范圍之中。

3.4 剖宮產(chǎn)同時(shí)是否剔除子宮肌瘤要根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、部位、與肌瘤的關(guān)系，還要看術(shù)者的技術(shù)，家屬的意見(jiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià):首先術(shù)者必須操作嫻熟，能掌握髂內(nèi)動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮切除的技能，這是手術(shù)的基礎(chǔ)，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)，征得同意，這是前提。還要注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前要精心準(zhǔn)備，酌情備血。②肌瘤較多＞10 個(gè)，集中瘤體剔除后，子宮肌層縫合困難，組織撕裂嚴(yán)重，殘留的子宮肌層過(guò)少，不宜同時(shí)切除肌瘤。③肌瘤＞8 cm 將增加手術(shù)時(shí)間，出血量較多。筆者認(rèn)為:切開(kāi)肌瘤包膜前，預(yù)防性壓迫瘤體兩側(cè)宮體，再鉗夾包膜血管，可有效預(yù)防出血。④肌瘤位于宮角部、闊韌帶、靠近子宮動(dòng)脈、輸尿管時(shí)，要特別注意預(yù)防膀胱、子宮動(dòng)脈、輸尿管損傷。⑤為了防止術(shù)中出血過(guò)多，剝除肌瘤前，可在子宮雙側(cè)闊韌帶做一小切口，加上止血帶，暫時(shí)阻斷子宮血流，效果更好。⑥肌瘤＜2 cm，位置不易手術(shù)，術(shù)中可不剔除，因產(chǎn)后激素水平的變化，有自行消失的可能。

綜上所述，剖宮產(chǎn)是否同時(shí)行子宮肌瘤剝除要根據(jù)具體情況而定，不要一概而論。嫻熟的技術(shù)，家屬的同意，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏?zhǔn)備，剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除是安全可行的。

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