血管難度分級管理在動脈血氣標本采集中的應用

容 娟，齊昌珉，居琪晅，王 莎，祝 丹

動脈血氣標本的采集是呼吸內科護理工作中常見而重要的操作，其結果是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標和依據。橈動脈因位置表淺，易于固定、按壓，而且避免暴露、重復性好，所以臨床上多選用橈動脈采血進行血氣分析［1］。但橈動脈血管管腔細、穿刺時易于滑動，不易“一針見血”［2］。穿刺成功率會受到護士穿刺技術、病人個體差異、護士心理素質等因素影響，其中護士的穿刺技術是影響穿刺成功率的主要因素。《基礎護理學》［3］中對動脈采血部分操作細節未做詳細規定。筆者根據病人特點、參考相關文獻及歸納多年工作經驗，于2013年9月—12月對橈動脈血氣分析標本采集穿刺方法進行改進，規范操作流程，并進行血管難度分級，有效提高了血氣分析標本采集成功率，現將方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 呼吸內科有床位40張，有護士17人（包括正副護士長各1人）、均為女性，年齡22歲～40歲，平均28.7歲；護齡1年～24年，平均10.5年；學歷：專科10人，本科7人；職稱：主管護師2人，護師6人，護士9人。成立管理小組：小組成員5人，由正副護士長（主管護師）各1人、責任護士（護師）3人組成。

1.2 方法

1.2.1 規范橈動脈血氣分析標本采集穿刺方法 參照《基礎護理學》橈動脈穿刺方法［3］及相關文獻［4－9］和筆者的臨床經驗對常規手臂擺放、橈動脈定位、固定方法、進針角度及按壓方法進行了改進。①手臂擺放：病人手臂伸直，略向外展，腕部墊小軟枕，手指掌面下壓，手掌背曲呈反弓狀，以使穿刺部位皮膚自然繃緊，橈動脈相應拉直固定，更接近體表，易把握進針深度。②橈動脈定位：以橈骨莖頭為基點，向尺側移動1.0cm，再向肘部方向上移0.5cm即為進針點。解剖觀察在橈骨莖頭處恰有一動脈吻合支，橈動脈與其掌側淺支吻合。此處血管較充盈膨大，位置好固定，不易滑脫，穿刺成功率高。③橈動脈固定手法：行平行固定法：穿刺者左手指指尖觸摸動脈搏動明顯處，以指腹為中點輕輕旋轉90°，左手中指與示指并攏，兩指尖與血管走向平行，分別按于所選動脈兩側，將橈動脈固定在示指、中指之間，穿刺時不易滑動，并保持了橈動脈正常的充盈狀態，回血速度相對較快。④穿刺進針角度：操作者右手持注射器與動脈走向呈45°～60°的角度，于兩指尖縫隙正前方0.5cm處進針。易控制進針的力度和深淺，不易穿透動脈，針尖與血管有較大的接觸面積，且進針角度增大。

1.2.2 制定操作流程 ①用物準備：一次性動脈采血器（BD）、皮膚消毒劑、無菌棉簽、橡皮塞、小枕。②病人準備：采血前向病人解釋采血目的，消除病人緊張情緒，取得合作。③操作方法：病人取平臥或半臥位，手臂平放外展15°～30°，腕下墊一小軟枕，手掌背曲呈反弓狀，根據解剖定位方法，選擇穿刺點，用0.2%活力碘乙醇消毒穿刺皮膚，直徑4cm～7cm，待干后，左手示指、中指消毒后平行固定法固定穿刺血管，右手持注射器45°～60°角刺入動脈，抽血0.5mL～1.0mL，拔針后針頭斜面即插入橡皮塞隔絕空氣。用2支棉簽垂直于血管方向，橫壓于穿刺點上方，5min～10min。血標本即刻送檢。

1.2.3 血管難度分級 由管理小組成員組織全科護理人員進行討論，對造成動脈采血穿刺失敗的相關因素進行分析，認為病人脈搏跳動的強弱、快慢、配合程度、肢體有無水腫對穿刺成功率影響較大。管理小組根據討論結果，結合相關文獻［10］制定了血管難度分級標準，提請院內專家論證（呼吸科主任醫師、副主任醫師各1人，主任護師1人、副主任護師1人。專家提出要考慮病人的性別、年齡、肥胖因素。管理小組根據專家意見，考慮性別不同主要表現在脈搏的強弱上，肥胖造成的影響可同水腫因素，所以在原有血管難度分級的基礎上，增加了年齡因素。修訂后的血管條件難度評分：①動脈搏動。由弱到強依次評為1分～3分。②脈率。＞120／min或＜50／min＝1分；101／min～120／min＝2分，51／min～100／min＝3分。③病人配合程度。不配合＝1分，經解釋后配合＝2分，主動配合＝3分。④水腫，由輕到重依次評為1分～3分。⑤年齡。≥80歲＝1分，70歲～79歲＝2分，60歲～69歲＝3分，＜60歲＝4分。血管難度分級：評分≤5分為Ⅰ級，6分～10分為Ⅱ級，11分～16分為Ⅲ級。級別越低，血管難度越大。

1.2.4 護士分級 由2名護士長共同組織考核：在病區選取Ⅱ級血管條件、醫囑需采血住院病人，每名護士采集3例病人血氣標本，由護士長監考。3例均一次成功者定為1級護士，3例中2例一次成功為2級護士，3例中低于2例一次成功定為3級護士。考核歷經26d完成，15名護士中1級護士3人，2級護士9人，3級護士3人。按考核后的1級～3級護士按均等原則分配到3個責任制護理小組中，實施責任制小組護理工作模式。每年對科室護士進行一次培訓和考核，根據考核結果重新劃分護士級別。

1.2.5 護士培訓 針對各級護士在操用過程中表現出的不足，由護士長對護士進行統一的針對性培訓，講解包括操作前對病人的告知與溝通、橈動脈解剖位置、穿刺點選擇、穿刺時固定動脈手法、穿刺進針角度、穿刺后按壓方法等；借助BD公司的手臂模型，在模型上進行示范。培訓利用中午休息時間在科室示教室進行，每次1h，理論及實訓各30min，護士根據自己時間選擇參與培訓1次。1周后進行考核。理論以試卷形式進行，90分合格；操作考核在手臂模型上進行，改進后的操作細節能熟練操作為合格。接受培訓的護士均考核合格。

1.2.6 臨床實踐 經過培訓后且實行血管難度分級管理，即責任護士負責自己所管床位病人的動脈血氣采集，采集前評估病人血管條件，如血管難度超出了自己的能力范疇，直接請本組上一級護士協助或由其直接抽取血標本，被申請的上一級護士不得推諉。

1.2.7 評價方法 臨床實踐3個月后評價效果。①動脈采集血標本成功率：一次刺進橈動脈并抽取0.5 mL血液為一次穿刺成功；針頭未退出，通過2次調整刺入橈動脈并抽取0.5mL血液為二次穿刺成功；針頭完全退出，并重新穿刺抽取血標本成功為多次穿刺成功［4］。②病人疼痛程度：采用 Wong－Baker面部表情法評估并記錄病人疼痛程度。0分為無疼痛，1分～2分為輕度疼痛，3分為明顯疼痛，4分～5分為劇烈疼痛。

1.2.8 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 實施血管分級管理前后橈動脈血標本采集成功率比較（見表1）

表1 實施血管分級管理前后橈動脈血標本采集成功率比較 例次（%）

2.2 實施血管分級管理前后病人疼痛情況比較（見表2）

表2 實施血管分級管理前后病人疼痛情況比較 例次（%）

3 討論

動脈采血是呼吸科護士必須熟練掌握的專科操作技術，以往護士專科技術的掌握主要靠實踐中的傳、幫、帶，或是自我摸索，缺少理論依據，護士對技術的掌握缺乏系統性和規范化。橈動脈穿刺時易傷及骨膜，骨膜神經豐富，病人會有強烈的疼痛［11］。臨床工作中，一般由責任護士負責完成所管病人的橈動脈采血，年輕護士擔心遭到同事嘲笑或批評，遇到穿刺不成功時也不及時請求援助，存在一次穿刺成功率不高（59.19%），病人因劇烈疼痛（14.35%）對此項操作抗拒的問題。通過對護士進行專科技術培訓，對動脈穿刺時病人肢體擺放、血管定位、固定手法、穿刺角度等進行規范；在為血管難度高的病人采血時，級別高的護士更擅長解釋和人文關懷，緩解了病人緊張心理，有效地提高了一次穿刺成功率（P＜0.01），減輕了病人疼痛（P＜0.01）。經科室考核產生的1級護士均為責任組長，護師，年齡28歲～30歲，家庭穩定，專科工作10年左右，此階段護士對事業規劃十分清楚，長期的工作讓她們積累了豐富的經驗，充滿自信，操作時受病人及家屬情緒干擾少，表現沉著、冷靜，同時她們也善于與病人溝通，使病人放松，取得病人信任，血管分級為Ⅰ級的病人由她們來進行采血更有利于提高穿刺成功率和病人滿意度；3名3級護士，均為參加工作1年～2年，年齡22歲～23歲者年輕護士對社會認知有偏見，對護理專業的職業態度不穩定，往往工作熱情不高［12］，由于專業理論知識缺乏，專科技術不熟練，與病人溝通時缺乏信心，這些都是造成她們穿刺成功率不高的原因。實施血管難度分級管理，通過對血管難度的量化，護士明確何時需尋求上級護士幫助，何時自己獨立完成。一次穿刺成功率的提高增加了年輕護生的信心，同時也體現了高級別護士價值，激發她們學習專業知識的主動性，從而提高了護理質量。

［1］ 馬新翠，劉希芝，韓金紅，等.圖例分析法在動脈采血臨床教學中的應用現狀［J］.中華護理教育，2010，7（11）：513－514.

［2］ 陳錦鳳.橈動脈采血行血氣分析新方法及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（7）：106.

［3］ 李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：417－419.

［4］ 孟立波，張影.不同動脈采血法在老年病人中的應用研究［J］.護理研究，2012，26（6B）：1576－1577.

［5］ 彭慧，李曉婷，張亞美.體表坐標在采集血標本中的應用［J］.現代臨床護理，2008，7（12）：37.

［6］ 楊蘭杰.橈動脈取血部位的探討［J］.中華護理雜志，1997，32（12）：719－720.

［7］ 夏雪云.三種動脈采血方式［J］.臨床護理雜志，2009，8（5）：78－79.

［8］ 高林玲，任小紅.兩種橈動脈采血穿刺方法的效果比較［J］.長治醫學院學報，2009，23（5）：377－388.

［9］ 邢鑫欣，劉秋云，王艷玲，等.經橈動脈采血后不同按壓面積對止血效果的影響［J］.中華護理雜志，2011，46（4）：392－393.

［10］ 呂力珍，賴麗英，蕭曉霞，等.性別、年齡、肥胖、心力衰竭等因素對橈動脈采血的影響［J］.中國醫藥指南，2010，8（15）：294－295.

［11］ 何美容.改良橈動脈穿刺采血技術探討［J］.全科護理，2014，12（9）：820－821.

［12］ 李競群.新護士上崗初期問題及對策［J］.中國醫藥指南，2013，11（5）：757－758.