模擬教學部分替代臨床實習在護理本科教學中的應用

劉 茜，楊冰香，喻思紅

教授護生將所學的知識技能運用于臨床實踐是護理教育的重要環(huán)節(jié)。為了幫助護生及時地將理論聯(lián)系實際，武漢大學HOPE護理學院實行理論教學－臨床實踐同步式教學模式，取得了較好的效果［1］。近年來，隨著危重癥住院病人的增加以及對安全護理、優(yōu)質(zhì)護理要求的提高，護生直接在病人身體上的實踐學習受到了很大的限制。模擬教學以模擬臨床真實情景為前提，使護生有機會在安全的學習環(huán)境中訓練護理技能、運用理論知識，培養(yǎng)護患溝通、臨床決策和評判性思維能力［2］，為提高教學質(zhì)量和護生的綜合能力提供了有效途徑。近年來在護理教育中得到了較為廣泛的應用［3］。因此使用模擬教學部分替代臨床實習，護生反饋效果好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014年2月—2014年6月選取66名2012級護理二年級護生為研究對象。其中男生14人，女生52人，年齡18歲～22歲（20.23歲±0.84歲），77.3%的護生在前期的《護理學基礎》《健康評估》課程中參加過模擬教學。

1.2 方法 我院護理本科教育為四年制，在課程設置上打破學科界限，將傳統(tǒng)的《內(nèi)科護理學》《外科護理學》《婦產(chǎn)科護理學》《兒科護理學》《精神科護理學》5門課程合并為《護理計劃與實施》課程，開設于第2學年第2學期和第3學年。在同步式教學模式下，護生需在理論學習的同1周內(nèi)完成2d的臨床實踐。先在重癥監(jiān)護病房（ICU）、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科和精神科6個實習科室進行臨床實踐教學改革，護生每周在模擬試驗中心進行1d模擬教學，包括半天低仿真模型技能訓練和半天高仿真情景模擬教學，接著進行1d臨床實踐教學，對病人實施個案管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 低仿真模型技能訓練 低仿真模型技能訓練的主要目標是督促護生鞏固實習科室的常見基礎護理和健康評估技能，同時學習專科技能。老師提前告知護生每周技能訓練的內(nèi)容，護生需按照要求完成相關技能的復習或預習。在技能訓練階段，老師對關鍵點進行提問和講解，接著護生分成小組練習。為了加強護生的護患溝通能力，護生互相扮演護士和病人進行交流，侵入性操作在低仿真模型上練習。常用的低仿真模型包括靜脈手臂、虛擬靜脈注射培訓系統(tǒng)、鼻胃管與氣管護理模型、導尿灌腸模型、復蘇安妮模型等，護生練習過程中老師隨時指導，練習完畢后由老師逐一考核，所有技能考核合格后方可進入第二階段的高仿真情景模擬訓練。

1.2.2 高仿真情景模擬教學 高仿真情景模擬教學的主要目標是幫助護生掌握實習科室常見疾病的護理要點。學院老師和臨床老師根據(jù)各科室實習大綱，共同制訂情景模擬教學計劃，以臨床真實的典型案例為素材，將常用技能、常規(guī)護理、急危重癥護理等內(nèi)容融入到不同的模擬案例中。其中ICU、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科和血液內(nèi)科分別有12個模擬案例，精神科3個模擬案例。老師在模擬教學前1d～2d告知護生模擬教學目標以及需要復習的知識技能，在情景模擬前15min告知案例詳細信息，護生對案例進行5min分析討論后，老師隨機對護生進行角色分工，通常由2名或3名護生（視案例難易程度）擔任護士進入模擬病房護理病人，其他護生作為觀察者，通過視頻直播錄播系統(tǒng)在討論室觀看同學的表現(xiàn)并記錄優(yōu)點及不足之處。情景模擬運行時間為15min～20min，結(jié)束后老師圍繞模擬教學目標及護生情景模擬表現(xiàn)，引導護生進行30min～40min引導性反饋，鼓勵護生分享感受，肯定他們在自身表現(xiàn)、臨床評判能力或推理能力等方面的優(yōu)勢，同時明確指出實際表現(xiàn)與教學目標之間的差距，并引導護生共同探討改善的方法。

1.2.3 臨床實踐教學 在臨床實踐教學中，老師為護生挑選典型案例，引導護生明確病人的護理目標，制訂個體化的護理計劃，為病人提供全面護理，通過個案管理的形式，幫助護生將理論教學和模擬教學中所學習的知識和技能運用于照護病人的過程中。在實習結(jié)束前，老師組織護生進行1h的實習討論會，總結(jié)當天實習情況，分享實習收獲，交流實習經(jīng)驗，并探討理論課堂所授內(nèi)容在個案護理中的應用情況。

1.2.4 效果評價 在學期末發(fā)放調(diào)查問卷，收集護生對本學期臨床實踐改革的評價。問卷第一部分由美國護理聯(lián)盟／杰弗里斯模擬框架（NLN／Jeffries Simulation Framework）項目專家Jeffries等［4］設計的用于評價模擬教學效果的3個量表組成：①學習滿意度和自信心量表（Student Satisfaction and Self－Confidence in Learning，SSS），包括學習滿意度（5個條目）和自信心（8個條目）兩個子量表，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.94和0.87；②模擬教學實踐量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），包括主動學習（10個條目）、合作（2個條目）、多種學習方式（2個條目）和高期望（2個條目）4個子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.86；③ 模 擬 設 計 量 表 （Simulation Design Scale，SDS），包括目標／信息（5個條目）、支持（4個條目）、解決問題（5個條目）、反饋（4個條目）和真實性（2個條目）5個子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.92。以上3個量表均采用Likert 5級評分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為無法確定，4分為同意，5分為非常同意。本研究采用王愛玲等［5］漢化的中文版量表，本研究中學習滿意度子量表、自信心量表、模擬教學實踐量表和模擬設計量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.87，0.83，0.87和0.90。第2部分采用自行設計的問卷調(diào)查護生對模擬教學的興趣，收集意見及建議。護生匿名填寫問卷，老師當場收回，發(fā)放問卷66份，回收66份，有效回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護生對模擬教學滿意度及自信心的評價（見表1）

表1 66名護生對模擬教學滿意度和學習自信心的評價（±s）

表1 66名護生對模擬教學滿意度和學習自信心的評價（±s）

項目 得分學習滿意度4.30±0.52學習自信心4.20±0.44

2.2 護生對模擬教學實踐的認知情況（見表2）

表2 66名護生對模擬教學實踐的評價（±s）

表2 66名護生對模擬教學實踐的評價（±s）

項目 得分主動學習4.27±0.40合作 4.48±0.54多種學習方式 4.24±0.57高期望4.35±0.50

2.3 護生對模擬教學設計的認知情況（見表3）

表3 66名護生對模擬設計的認知情況（±s）

表3 66名護生對模擬設計的認知情況（±s）

項目得分目標／信息4.28±0.44支持 4.26±0.54解決問題 4.19±0.42反饋 4.38±0.46真實性4.05±0.72

2.4 護生對模擬教學的興趣、意見及建議 65人（98.48%）表示對本學期的模擬教學活動感興趣，認為模擬教學部分替代臨床實習的模式很好；18人（27.27%）明確指出模擬教學能使他們在輕松的環(huán)境下系統(tǒng)地學習知識，學習目標明確，有針對性，讓人印象深刻，為第2天的臨床實踐打下了良好的基礎。主要意見和建議可歸納為以下3點：①建議增加模擬教學次數(shù)和開展模擬教學的科室；②學院老師和臨床老師共同組織模擬教學效果很好，能幫助他們將理論知識和臨床實踐相結(jié)合，希望老師增加引導性反饋時間，多分享臨床經(jīng)驗，并針對護生的不同表現(xiàn)給予更細致的反饋；③希望模擬場景能夠更逼真，實驗室用物與臨床保持一致。

3 討論

3.1 護生對模擬教學的滿意度及自信心 本研究結(jié)果顯示，護生對模擬教學滿意度及自信心評分均在4分以上，表明護生認為模擬教學是有用和有效的，能幫助和促進他們學習，提高自信心［6－8］。傳統(tǒng)的理論課堂上護生通常是被動地接受知識，臨床實習過程中不一定能見到科室的典型病例，對?？撇僮骱图蔽Ｖ匕Y的護理，護生又面臨動手能力受限的問題，這樣的現(xiàn)狀不利于護生將理論運用于實踐，極大地影響了護生的學習效果。而模擬教學為護生創(chuàng)造了安全的學習環(huán)境，為護生提供了反復練習的機會，并通過學院老師和臨床老師的精心設計，利用高仿真模擬設備在模擬病房中更集中地重現(xiàn)臨床典型的案例情景，鼓勵護生積極討論，運用所學知識獨立解決問題，這種身臨其境的體驗式學習更有吸引力，讓人印象深刻。護生接受了低仿真模型技能訓練和高仿真情景模擬訓練后，知識技能水平均得到提高，自信心增強，在臨床實習中能更加熟練地為病人提供安全的整體護理。

3.2 護生對模擬教學實踐的評價 從結(jié)果可以看出，模擬教學實踐的子量表平均得分在4分以上，表明護生認為模擬教學能激發(fā)學習興趣，提供了多種學習方式，在老師的協(xié)助下，他們能積極、主動地參與各個環(huán)節(jié)，和小組成員一起合作完成學習任務。其中合作子量表評分最高，這與 Wang等［5］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是小組成員在獲得案例詳細信息后，可以一起探討病人存在的問題以及護理該病人的關鍵點等，小組成員之間互相分享和補充，使思路更清晰，措施更完善，有助于小組成員在接下來的情景模擬中順利完成任務。護生進入模擬病房后，當他們對相關內(nèi)容不熟練或病人病情突然發(fā)生變化時，護生反映有時大腦會一片空白，同伴互相支持配合能幫助他們緩解緊張情緒并共同完成對病人的照顧。

3.3 護生對模擬教學設計的評價 研究結(jié)果顯示，模擬教學設計的子量表平均得分在4分以上，護生認為模擬教學目標清晰、信息充足、仿真性較好，他們在老師和同學的支持下，提高了解決問題的能力，老師及時、有條理的反饋能幫助他們反思自己的舉止和行為。其中反饋子量表得分最高，原因在于引導性反饋是模擬教學的核心環(huán)節(jié)，老師和護生重新審視臨床情景，通過反思性學習，促進了知識的吸收和轉(zhuǎn)化，學以致用［9］，對實現(xiàn)模擬教學目標、達到模擬教學成效起著重要作用。本研究中，護生希望增加引導性反饋時間，引導性反饋時多分享臨床經(jīng)驗，針對護生不同表現(xiàn)給予細致地反饋，這些建議都反映出護生對引導性反饋重要性的肯定以及對反思性學習的渴望。而真實性子量表得分相對較低，護生希望模擬場景能夠更逼真，實驗室用物如三通接頭、氣管插管等與臨床保持一致。Jeffies［10］指出，應盡可能地將臨床情景和現(xiàn)實環(huán)境因素設置到模擬教學中，以達到更好的學習效果。因此，如何將模擬情景設置的更加逼真、貼近實際，學院和臨床老師還可以進一步嘗試，保證模擬教學質(zhì)量。

4 小結(jié)

在護理本科教學中使用模擬教學部分替代臨床實習是一種有效的教學策略。護生可以在模擬教學安全的環(huán)境中鞏固技能，培養(yǎng)主動學習、團隊合作、護患溝通、評判性思維、臨床決策等能力，不僅解決了護生在臨床實習過程中動手機會受限的問題，而且為護生接下來的臨床實習奠定了良好的基礎，使護生更自信地為病人提供安全優(yōu)質(zhì)的護理。今后可進一步提高模擬教學的真實性，設置對照組，對模擬教學和臨床實踐的比例分配及效果進行更加深入的研究。

［1］ 羅先武，喻思紅，喻惠丹.同步式臨床護理實習模式的構(gòu)建與實踐［J］.護理學雜志，2009，24（3）：68－69.

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［3］ 孟憲梅，王愛玲，徐愛京.遞進式模擬教學方法在《護理學基礎》課程中的應用及效果評價［J］.護理研究，2014，28（4A）：1257－1258.

［4］ Jeffries PR，Rizzolo MA.Designing and implementing models for the innovative use of using simulation to teach nursing care of ill adults and children：A national，multi－site，multi－method study［R］.New York：National League for Nursing，2006：1.

［5］ Wang AL，F(xiàn)itzpatrick JJ，Petrini MA.Use of simulation among Chinese nursing students［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9（8）：e311－e317.

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