心臟術后雙泵更換大劑量腎上腺素最佳并行時間及影響因素研究

余 萌，吳 榮，魏艷艷，豐文波，石 麗

心臟外科術后病人由于心肌缺血缺氧、體外循環對機體的作用以及病理生理的影響，造成病人循環恢復期血流動力學的改變，所以要求術后血管活性藥物的應用必須做到準確與安全，尤其是大劑量腎上腺素［＞0.1μg／（kg·min）］。微量注射泵是將微量藥液泵入體內的儀器，有精確、微量、均勻、持續泵注的特點，特別適合于各種血管活性藥［1］。然而，在更換藥液時經常會由于短時間內進入病人血液中的藥物濃度較高致病人循環發生變化。Laumnt等［2］觀察435例使用微量泵泵入血管活性藥物過程中更換注射器時發現，17.8%的病人在更換注射器過程中出現血流動力學的改變。吳永萍等［3］對3種不同更換注射器的方式進行對照研究發現：不良事件發生率分別為31.63%，9.80%和3.80%。許多研究表明，使用“雙泵”更換方法不良事件發生率最低，建議在持續使用血管活性藥物泵入維持血流動力學穩定的病人使用以泵換泵的方式進行續泵，尤其適用于大劑量血管活性藥物的應用［3－7］。然而，目前在臨床工作中應用雙通道雙泵并行時間長短不一，對循環影響較大。在此類研究中多數為經驗性總結，實驗性研究結果較少。因此，本研究旨在尋找更換大劑量腎上腺素雙泵并行時間，規范微量泵更換流程，使護理操作標準化，為進一步建立微量泵使用指南提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法抽取2013年9月—2014年5月入住我院成人心臟外科恢復室符合納入標準和排除標準的病人。納入標準：①使用腎上腺素＞0.1μg／（kg·min）；②心臟外科術后24h。排除伴有其他嚴重的軀體性疾病如腦、肺疾病和／或有嚴重的糖尿病急慢性并發癥者；躁動、譫妄等精神癥狀者；神經系統疾病或精神疾病史的病人；以及未獲得知情同意的病人。更換微量泵前后避免吸痰、翻身、侵入性操作等對循環造成的不良影響，以免影響實驗評價指標的準確性。

1.2 材料 浙江醫科大學儀器廠生產（WZS）雙通道微量泵；50mL注射器（JMS）；一次性延伸輸液管（浙伏 牌 ）、三 通 接 頭 （BD）、心 電 監 護 儀 （Philips M8003A）。

1.3 方法

1.3.1 藥物配制方法 腎上腺素溶液每組為50mL，腎上腺素劑量（mg）＝體重（kg）×0.03，生理鹽水（mL）＝50mL－腎上腺素（mL），輸注速度1mL／h時腎上腺素劑量即為0.01μg／（kg·min）。

1.3.2 雙泵更換法和觀察指標 使用腎上腺素劑量＞0.1μg／（kg·min）時，加一個三通管，留一側孔備用。將配好藥液的新注射器連接延長管，并架在空泵上，快進排氣，按原速度調好泵入量，按開始鍵，將延長管與三通備用側孔連接，打開三通管，與舊注射器并行走3 s后關閉原通路。病人預設定起始雙泵并行時間為3 s，觀察更換前后血壓、心率和循環波動持續時間，如數值無變化，則停止此病人實驗，此時間設定為該病人的最佳雙泵并行時間。如血壓下降＜10%，雙泵并行時間每次遞增1s，直至循環無波動，此秒數為該病人的最佳雙泵并行時間。如血壓下降＞10%，雙泵并行時間每次遞減1s，直至循環無波動，此秒數為該病人的最佳雙泵并行時間。

1.3.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入51例心臟術后病人，其中單純冠狀動脈搭橋手術31例（60.8%），冠狀動脈搭橋＋瓣膜置換／修補術5例（9.8%），二尖瓣置換／成形術7例（13.7%），雙瓣膜置換術6例（11.8%），主動脈瓣置換／成形術2例（3.9%）。所有病人在術后（1.04±0.28）d進入課題組。其中，男35例（68.6%）；年齡 （58.6±9.7）歲。腎上腺素雙泵更換，病人使用腎上腺素劑量為（0.103±0.015）μg／（kg·min），腎上腺素并行時間分布見表1。本研究發現大劑量腎上腺素最佳雙泵并行時間為（3.13±0.35）s時更換腎上腺素前后血流動力學變化不明顯。見表2。進一步分析發現，年齡和機械通氣時間與腎上腺素并行時間呈正相關（見表3）。

表1 腎上腺素并行時間分布（n＝51）

表2 更換腎上腺素前后血流動力學比較

表3 影響腎上腺素更換時間的相關因素

3 討論

心臟術后病人均需要應用血管活性藥物，尤其瓣膜疾病和冠心病病人，由于心功能差更需要應用數種血管活性藥物來維持心功能，微量泵由于安全性和準確勻速的特性廣泛應用于心臟外科術后病人。但是很多心功能差的病人尤其是瓣膜疾病和心肌缺血同時存在的病人心功能更需要精心的調理，極小的刺激都會引起血流動力學的改變［8］。腎上腺素半衰期極短，為2min～3min；一旦超過半衰期，藥物的作用減弱或消失，就會引起心臟射血能力下降、血壓改變、心律失常等并 發 癥［9］。 很 多 學 者 建 議 采 用 雙 泵 法 更 換［3－7，10］。吳永萍等［3］建議具備以下任何一點的病人需要考慮使用以雙泵泵對泵的方式續泵：①體外循環心血管手術病人；②要求嚴格的穩態血藥濃度維持血流動力學穩定的病人；③需要大劑量血管活性藥物維持生命體征穩定的病人；④既往有續泵過程中發生過不良事件且對血管活性藥物特別敏感的病人。這樣能減少接受微量泵治療病人在續泵過程中不良事件的發生，保障病人的生命安全。本研究證實，運用大劑量腎上腺素時微量泵雙泵更換不易發生因更換不及時所導致的明顯血壓波動，此方法效果良好、操作簡便、實用、易行。本研究發現，大劑量腎上腺素最佳雙泵并行時間為（3.13±0.35）s，與 Amoore等［11］研究結果相一致。另外，本研究發現影響腎上腺素并行時間的相關因素有年齡和機械通氣時間。老年人血管硬度隨著年齡增長而增加，血管彈性下降，舒縮功能減退，血管壓力反射敏感性下降，血流波動大，其末梢血管對外界刺激反應性也有改變［12］，故老年人應用大劑量腎上腺素時易發生不良反應，換泵時需延長并行時間。有研究表明，心臟術后病人延長機械通氣時間的原因是多樣的，包括血流動力學、呼吸系統、神經系統、心血管系統等因素，這些因素又相互聯系、相互轉化。心臟術后延長通氣時間與老年、心功能差及病變冠狀動脈數量多等因素相關［13］。心臟術后延長機械通氣時間的病人往往年齡大、心功能較差，因此應用大劑量腎上腺素更換泵時需延長并行時間。

4 小結

心臟術后應用大劑量腎上腺素，換泵過程中需盡可能地減少不良事件的發生，保障病人的安全。尋找更換大劑量腎上腺素雙泵并行時間，可以規范微量泵更換流程，使護理操作標準化，為進一步建立微量泵使用指南提供依據。本研究局限性：樣本量較小，僅在一家醫院進行研究，研究結果的代表性和推廣性受到一定限制，但為今后大規模、多中心研究提供了依據，為建立微量泵使用指南提供初步的依據。

［1］ 徐蘇雪，鄭色秋，陳贏贏.大劑量多巴胺的微量泵管理在體外循環術患者護理中的應用［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（32）：3638－3639.

［2］ Laumnt A，Marlin C，Olivier M，etal.Change overs of vasoactive drug infusion pumps：Impact of a quality improvement program［J］.Crit Care，2007，11（6）：133.

［3］ 吳永萍，王盛標，周秋桂，等.ICU微量泵連續使用續泵方式的探討［J］.當代護士（學術版），2008（10）：100－101.

［4］ 冉江.微量泵在危重病人中的雙泵運用［J］.中國衛生產業，2011，8（12）：92.

［5］ 沈銳.ICU血管活性藥物更換方法研究［J］.內蒙古中醫藥，2012，21：142－143.

［6］ 張克標，古滿平.2種續泵方式對使用血管活性藥物患者的影響［J］.護理學報，2013，20（7B）：54－56.

［7］ Miller J.Keeping your patient hemodynamically stable［J］.Nurs，2007，37（5）：36－41.

［8］ 曾桂英.微量推注泵更換注射器方法的探討［J］.中國實用護理雜志，2007，23（11）：34.

［9］ 張曉琳.微量泵雙通道中繼在泵入血管活性藥時的應用［J］.現代護理，2007，13（14）：1282.

［10］ 王景艷，李攀，吉偉麗，等.78例重癥瓣膜置換同期冠狀動脈搭橋術圍手術期護理［J］.醫學研究與教育，2009，26（5）：67－69.

［11］ Amoore J，Dewar D，Inqram P，et al.Syringe pumps and start up time：Ensuring safe practice［J］.Nurs Stand，2001，15（7）：43－45.

［12］ 林嫻.多通道微量泵使用的安全隱患及對策［J］.醫學理論與實踐，2012，25（5）：578－580.

［13］ 吳慧，胡盛壽，鄭哲，等.冠狀動脈旁路移植術后患者延長機械通氣時間的危險因素及近期臨床結果分析［J］.中國心血管雜志，2012，17（3）：172－176.