以提高本科護(hù)生職業(yè)勝任力為核心的臨床教學(xué)實(shí)踐探討

陸 靖，史鐵英

勝任力是在不同場合（包括不同背景和意外情況下）以有效的方式完成任務(wù)的能力，使護(hù)理人員能夠迅速適應(yīng)崗位的變化，順利進(jìn)行護(hù)理活動，同時，當(dāng)護(hù)理的工作任務(wù)和環(huán)境發(fā)生變化時，具備這一能力的護(hù)理人員能夠在變化的環(huán)境中重新獲得新的職業(yè)知識和技能，勝任具有變異情境的護(hù)理軟硬環(huán)境［1］。實(shí)習(xí)護(hù)生是未來護(hù)理隊伍的有生力量，護(hù)理核心能力的提高應(yīng)該從護(hù)生教育開始［2］。而護(hù)理教育的價值就是要培養(yǎng)出適應(yīng)社會和個人需求、具備職業(yè)勝任力的高素質(zhì)護(hù)理人才。實(shí)習(xí)作為護(hù)生從理論到實(shí)踐的過渡期，是護(hù)生走向工作崗位前的重要環(huán)節(jié)，我院將勝任力本位教育引入本科護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)中，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院分配至兩所附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級本科實(shí)習(xí)護(hù)生共59人，將附屬一院的護(hù)生29人作為觀察組，附屬二院的護(hù)生30人作為對照組。對照組護(hù)生實(shí)行傳統(tǒng)的臨床帶教方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL），融合案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核多種教學(xué)方法，以提高護(hù)理專業(yè)本科生職業(yè)勝任力。59名護(hù)生中男生1人，女生58人，年齡20歲～24歲（22.8歲±0.7歲），所有護(hù)生均完成3年護(hù)理學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)。參與研究者全部知情同意。兩組護(hù)生年齡、性別、實(shí)習(xí)前理論及操作考試成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 帶教方法 各相關(guān)科室選取具有學(xué)士學(xué)位，工作5年以上，有護(hù)師以上職稱，熱愛護(hù)理專業(yè)并有豐富臨床帶教經(jīng)驗的教師對兩組護(hù)生進(jìn)行帶教。對照組采取傳統(tǒng)的一對一跟班帶教方式，按照計劃完成實(shí)習(xí)任務(wù)，參與病房或護(hù)理部組織的查房或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以老師講授為主。觀察組在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，融合案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，采用客觀結(jié)構(gòu)化考核對學(xué)生進(jìn)行操作考試。

1.2.1.1 師資培訓(xùn) 在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，護(hù)理部邀請大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理專家對選拔出來的本科護(hù)生帶教老師進(jìn)行短期培訓(xùn)（12學(xué)時），培訓(xùn)內(nèi)容包括勝任力本位教育的理念和實(shí)施、PBL教學(xué)方法、案例教學(xué)法的理論與實(shí)踐、客觀結(jié)構(gòu)化考核的目的及具體實(shí)施方法等。

1.2.1.2 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以小組討論的形式，通過設(shè)計與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的情境問題，引導(dǎo)學(xué)生去探索、質(zhì)疑、解釋、分析、交流、討論和獲得信息的一種新的教學(xué)模式［3］。本次研究中，由科室?guī)Ы绦〗M確定PBL選題并根據(jù)臨床實(shí)際編寫案例，由護(hù)理專家對案例進(jìn)行審定。每個科室選定1名經(jīng)驗豐富的臨床教師負(fù)責(zé)PBL教學(xué)。學(xué)生于每個科室輪轉(zhuǎn)4周，4周時間里完成一輪完整的PBL教學(xué)，共分4次進(jìn)行，每次2h。

1.2.1.3 案例教學(xué)法 每個負(fù)責(zé)帶教的臨床科室選取本科室常見疾病的相關(guān)病例，要求具有代表性的典型的真實(shí)病例，具體生動，同時科室可形成一套完整、科學(xué)的臨床模擬實(shí)踐情景教學(xué)方案及案例庫，培養(yǎng)護(hù)生熟練運(yùn)用護(hù)理程序評估和解決各?？频湫蛡€案的能力。護(hù)生在科室輪轉(zhuǎn)時由帶教老師隨機(jī)抽取案例并組織學(xué)生進(jìn)行討論。護(hù)生與帶教老師一起制訂護(hù)理計劃，并在老師的指導(dǎo)下為病人實(shí)施護(hù)理。最后由教師總結(jié)點(diǎn)評，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，對知識要點(diǎn)進(jìn)行歸納概括、對護(hù)理技能操作進(jìn)行指導(dǎo)與評價。學(xué)生在每個科實(shí)習(xí)時以小組為單位進(jìn)行2次或3次案例教學(xué)。

1.2.1.4 臨床客觀結(jié)構(gòu)化考核 實(shí)習(xí)護(hù)生每個科室輪轉(zhuǎn)4周的時間，在第4周周五由護(hù)理部統(tǒng)一組織臨床客觀結(jié)構(gòu)化考核，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和評委共同打分的方式。每次考試確定一個主題，編寫案例，案例涉及內(nèi)容根據(jù)學(xué)生輪轉(zhuǎn)科室情況由易到難。每次考試包括病史采集、體格檢查、健康教育、病例分析、技能操作等，總分100分。考試結(jié)束后由評委進(jìn)行點(diǎn)評，指出護(hù)生不足之處。

1.2.2 評價方法 在劉明等的護(hù)士核心能力測評工具的基礎(chǔ)上，采用小組討論、質(zhì)性訪談、專家咨詢等研究方法自行設(shè)計編制適用于臨床實(shí)踐教學(xué)過程中護(hù)理專業(yè)本科生職業(yè)勝任力的測評量表。量表包括8個維度：個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、評判性思維和科研能力、人際關(guān)系、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育和咨詢能力、領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)新能力，共計62個條目，均為閉合式問題。各條目選項采用5級Likert標(biāo)度法計分，分為完全具備、大部分具備、部分具備、小部分具備和不具備，分別賦4分、3分、2分、1分、0分，得分越高說明勝任力越好。在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的第4周對護(hù)生進(jìn)行勝任力初次測評，經(jīng)過36周的臨床實(shí)習(xí)后，于第40周結(jié)束時利用學(xué)生返校的時間，集中對護(hù)生進(jìn)行再次測評，由護(hù)生當(dāng)場填寫完成并收回。由本課題組經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行發(fā)放，統(tǒng)一指導(dǎo)語。

1.2.3 資料錄入與統(tǒng)計學(xué)分析 問卷收回后，排除選項一選到底的問卷與缺失項達(dá)到20%的問卷。將缺失值按本維度平均分計算。將收回的勝任力量表由研究組成員雙人雙份錄入后進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性和邏輯性核查，并隨機(jī)抽取10%的問卷進(jìn)行錄入復(fù)查，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。第1次（實(shí)習(xí)前）調(diào)查共收回有效問卷57份，其中觀察組29份，對照組28份。第2次（實(shí)習(xí)結(jié)束后）調(diào)查收回有效問卷56份，其中觀察組29份，對照組27份。將所得數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 實(shí)習(xí)前兩組護(hù)生勝任力得分比較（±s）分

表1 實(shí)習(xí)前兩組護(hù)生勝任力得分比較（±s）分

項目 觀察組（n＝29）對照組（n＝28） t值P個人特質(zhì)20.03±3.12 20.35±2.48 －0.407 0.686臨床護(hù)理能力 29.28±6.50 32.42±5.38 －1.943 0.057評判性思維和科研能力 23.41±7.14 25.50±5.01 －1.263 0.212人際關(guān)系 23.38±3.94 23.50±3.90 －0.114 0.910倫理和法律實(shí)踐 29.41±3.40 28.35±4.32 1.025 0.310專業(yè)發(fā)展 19.03±3.68 18.35±4.12 0.655 0.515教育和咨詢能力 16.00±3.50 16.08±3.38 －0.083 0.934領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)新能力 30.14±5.02 29.96±4.94 0.131 0.896總分194.83±31.41 198.46±29.18 －0.443 0.660

表2 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組護(hù)生勝任力得分比較（±s）分

表2 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組護(hù)生勝任力得分比較（±s）分

項目 觀察組（n＝29）對照組（n＝27） t值P 21.74±2.21 18.50±3.22 4.167 0.000臨床護(hù)理能力 35.70±5.62 30.36±6.81 3.010 0.004評判性思維和科研能力 31.00±5.23 26.55±6.06 2.763 0.008人際關(guān)系 25.41±2.37 23.27±3.64 2.472 0.017倫理和法律實(shí)踐 31.07±1.33 27.68±4.38 3.504 0.000專業(yè)發(fā)展 21.07±2.42 18.36±3.39 3.264 0.002教育和咨詢能力 16.85±2.84 14.00±2.23 3.288 0.002領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)新能力 32.67±4.20 32.32±5.07 1.149 0.257總分個人特質(zhì)215.52±18.75 189.05±28.97 3.862 0.000

3 討論

3.1 改良教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)自主性 傳統(tǒng)帶教模式大多為帶教老師“一對一”帶教，采取“我講你聽，我做你看，你做我看”的帶教方法，雖然教師想把更多的知識傳授給學(xué)生，但學(xué)生往往不知所措，不能充分發(fā)揮自己的能動作用，使教學(xué)達(dá)不到預(yù)期效果［4］。PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法的教學(xué)模式改變了以往以帶教老師灌輸知識為主導(dǎo)的局面，護(hù)生需自己查找相關(guān)資料并通過小組討論、教師指點(diǎn)才能得出正確答案，增強(qiáng)了護(hù)生之間的協(xié)作能力和溝通能力，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)自主性。以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試作為每個科室實(shí)習(xí)結(jié)束后的檢測，通過考站的設(shè)置分別考察護(hù)生溝通交流能力、健康評估能力、分析決策能力、健康教育能力和技術(shù)操作能力?？荚嚱Y(jié)束由評委老師進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足，使學(xué)生可以清楚明了地知道自己哪方面有問題，便于及時改正。

3.2 注重綜合能力培養(yǎng)，提高學(xué)生職業(yè)勝任力 安全、有效的護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，而護(hù)士的核心能力在為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)中起著至關(guān)重要的作用［5］。對于護(hù)生來說，注重勝任力培養(yǎng)有助于提高他們對專業(yè)的領(lǐng)悟，充分利用自己及周圍的資源進(jìn)行積極的準(zhǔn)備，制定職業(yè)規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)個體有效率的成長［6，7］。實(shí)習(xí)是護(hù)生從課堂邁向臨床的重要環(huán)節(jié)，而臨床護(hù)理教學(xué)則是護(hù)理理論知識課堂教與學(xué)的繼續(xù)，是將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力必不可少的過程［8］。PBL教學(xué)法與案例教學(xué)法的病例均源自于臨床的真實(shí)病例，從臨床表現(xiàn)入手，層層深入，結(jié)合解剖、病理生理、相關(guān)輔助檢查得出初步診斷，采用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行整體護(hù)理，提高了護(hù)生綜合分析問題的能力，提高了護(hù)生的評判性思維能力。從表2可以看出，實(shí)習(xí)結(jié)束后，觀察組在個人特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、評判性思維和科研能力、人際關(guān)系、倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育和咨詢能力方面得分均高于對照組（P＜0.05）。領(lǐng)導(dǎo)與創(chuàng)新維度得分兩組相比沒有明顯差異，分析原因，領(lǐng)導(dǎo)與創(chuàng)新能力應(yīng)該是建立在長期的臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，護(hù)生接觸臨床護(hù)理的時間尚短，所以領(lǐng)導(dǎo)與創(chuàng)新能力維度得分普遍較低。

3.3 不斷完善帶教方法，促進(jìn)教學(xué)相長 通過共同探討案例，為學(xué)生與老師提供了共同學(xué)習(xí)的機(jī)會。對于學(xué)生而言，在這個過程中通過團(tuán)隊協(xié)作和老師的指導(dǎo)，結(jié)合具體的案例，把涵蓋多個知識點(diǎn)的疾病劃分剖析，制訂出合理的護(hù)理計劃，并收獲了相關(guān)的理論知識，既提高了學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力，又提高了綜合素質(zhì)。對于教師而言，在與學(xué)生互動的過程中，教學(xué)水平不斷提高，教學(xué)案例逐漸完善，教學(xué)模式日益成熟，為以后的臨床帶教打下基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

在本研究中，3種教學(xué)方法相輔相成，通過PBL教學(xué)法與案例教學(xué)法夯實(shí)學(xué)生基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對所學(xué)成果進(jìn)行檢驗，并進(jìn)一步指出不足。使本科護(hù)生在最短的時間內(nèi)學(xué)到更多的知識，達(dá)到效果最大化，并從中不斷吸收護(hù)生反饋意見，不斷改進(jìn)完善案例和問題，使教學(xué)方法日趨完善。三種方法交替使用，不僅提高了護(hù)生的綜合能力和職業(yè)勝任力，同時臨床帶教老師的教學(xué)水平也有所提高，教學(xué)效果良好。

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