乳腺癌改良根治術后不同時段患側上肢康復現狀調查

王一棣，羅 鳳

乳腺癌是威脅女性健康和生命的主要惡性腫瘤之一，目前外科手術是治療乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治術是臨床常用的手術方式。由于手術切除了胸部乳腺組織、筋膜和皮膚，并進行了腋窩淋巴結清掃，致使患側肩關節活動明顯受限，嚴重者肩關節攣縮可導致冰凍肩，病人在術后出現肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙，影響病人的日常生活、工作和社會活動。因此，患肢的康復治療已成為手術后的重要內容，而康復治療的前提和依據是康復功能的評定［1］。現將患側上肢的康復指標測量和調查情況報道如下，供同道參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年2月—2012年11月在我院內分泌乳腺外科確診為乳腺癌并行改良根治術的病人167例，年齡28歲～68歲（49.16歲±9.36歲）。其中術后0.5個月40例，術后1個月36例，術后2個月61例，術后3個月30例。術后不同時段病人一般資料及病情比較差異無統計學意義。排除標準：精神疾患，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1 測量指標及工具 ①關節活動度（ROM）評定：包括前屈、后伸、水平外展、外展4個指標，臨床通用量角器測量關節角度；②臂圍測量包括健側臂圍和患側臂圍均采用軟皮尺測量肘窩以上10cm處的臂圍；③采用肺活量測量儀，每位病人測量3次取平均數；④握力體重指數：握力與體重的比值乘以100，握力采用電子讀表型握力器測得，體重采用電子體重秤測得。

1.2.2 測量人員 選取課題組經過康復科和骨科專業培訓的兩名專業護士。

1.2.3 統計學方法 所有數據經過病人再次核實后，采用Excel建立數據庫，采用SPSS17軟件進行統計描述分析、t檢驗、方差分析等。

2 結果

2.1 術后不同時段乳腺癌病人社會學資料比較（見表1）

表1 不同時段乳腺癌病人社會學資料比較例

2.2 術后不同時段肩關節康復指標比較（見表2）

表2 不同時段肩關節康復指標比較

患肢前屈在術后不同時段有差異，根據方差齊性檢驗P＝0.111，再次進行多重比較，LSD分析得知，0.5個月與1個月、2個月、3個月比較差異有統計學意義，隨著術后時間的推移，患肢前屈功能不斷提高。術后1個月是恢復最快的時段。

2.3 術后不同時段臂圍、肺活量、握力體重指數比較（見表3）

表3 不同時段臂圍、肺活量、握力指數比較

3 討論

3.1 肩關節康復指標 肩關節的運動除了需要各關節間的協調運動外，也需要附著于關節上各個肌肉的參與，比如喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭參與前屈，背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長頭參與后伸等。乳腺癌改良根治術除了切除患側乳腺腺體外也對患側胸大肌、胸小肌和部分筋膜皮膚有不同程度的切除，加上瘢痕組織的攣縮極易造成術后患肢功能障礙，患肢康復是術后的重要問題。肩關節ROM是指肩關節活動范圍，是評定關節運動功能損害的范圍與程度的指標之一。其主要目的是確定是否有關節活動受限，也可評價康復效果。評定肩關節康復的常用ROM指標有前屈、后伸、外展、水平外展、水平內收、內旋、外旋等。本次研究選取前屈、后伸、外展、水平外展4個指標，這也是大部分研究所選取的指標［2］。從結果可以看出，隨著術后時間的推移，患肢前屈功能不斷改善；后伸術后1個月內恢復最快，1個月后恢復緩慢。外展和水平外展的康復情況比較差異無統計學意義。這可能是因為前屈運動幅度最大可達180°，而后伸最大幅度為60°，就活動幅度而言前屈運動、后伸運動幅度大，恢復空間大；無論前屈還是后伸對皮瓣的牽扯都沒有外展和水平外展大，這樣有利于前屈、后伸的活動時間比外展和水平外展早，并且也不會帶給病人較大的不適感，所以總體而言前屈和后伸比外展和水平外展功能恢復的更好。所以從肩關節小范圍活動到肩關節外展至全肩關節活動應引起重視，促進良好過度。

3.2 臂圍、肺活量、握力指數比較 乳腺癌改良根治術需要進行腋窩淋巴結的清掃，其目的是為了清除腋窩淋巴結，確定分期，判斷預后，決定綜合治療方案。但實踐證明，腋窩淋巴結清掃術后難免會發生不同程度的患肢淋巴水腫，患肢水腫的嚴重程度可分為3級，輕度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3cm以下，多限于上臂近端，常發生于手術后短期內；中度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3cm～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側上肢的周徑比健側粗6cm以上，水腫波及整個上肢包括手指，使病人整個上臂和肩關節活動嚴重受限［3］。從表3可以看出，術后患肢臂圍較健肢臂圍增粗開始發生淋巴水腫，在3個月內均處于輕度水腫范圍，術后不同時段患肢臂圍與健肢臂圍比較差異無統計學意義，但是水腫程度并未隨著時間的推移而增加，這可能是隨著時間的推移淋巴側支循環的建立所致的結果。肺活量通常是指在不限時間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力呼出的氣量，是評估肺功能的簡易指標，成年女性肺活量約為2 500mL，從表3可以看出術后不同時段肺活量比較差異無統計學意義。但低于一般成年女性肺活量，這是因為手術過程中參與呼吸的部分組織和肌肉被切除，加上瘢痕組織攣縮，呼吸功能受到限制，但是這并沒有引起醫務人員的重視，未將呼吸功能鍛煉納入術后康復鍛煉常規，故醫護人員應該指導病人進行呼吸功能鍛煉。握力體重指數是指每公斤體重的握力，主要反映人前臂和手部肌肉的力量。握力體重握指數＝握力（kg）／體重（kg）×100，合格標準 m≥35，一般成年女性69以上為滿分，從表3可以看出術后不同時段握力體重指數比較差異無統計學意義。

4 小結

乳腺癌改良根治術后患側上肢功能康復是重要內容，術后半個月至1個月是患側上肢功能康復的關鍵時期，醫護人員應全方面指導，病人要積極配合。在臨床工作中，由于術后化療、放療副反應、病人文化程度、經濟條件、醫護人員的指導方法及健康教育的形式、醫患溝通交流等方面的因素，使得患側上肢康復鍛煉落實情況并不樂觀［4］。要幫助病人實現軀體、心理和社會上的整體康復需要轉變觀念，加大護士人力資源的配備，重視康復治療的重要性。術后呼吸功能有不同程度的受損，應納入術后康復指導的常規。

［1］ 吳友鳳，羅鳳.乳腺癌術后患側上肢康復治療的研究進展［J］.護理研究，2013，27（2A）：296－297.

［2］ 邢進.乳腺癌術后患肢康復護理效果評價［J］.中國醫藥導報，2011，8（17）：57－58.

［3］ Armer JM.The problem of post－breast cancer lymphedema：Impact and measurement issues［J］.Cerontol N URS，2005，31（5）：29－39.

［4］ 梁英，諶永毅，劉翔宇.影響乳腺癌術后患肢功能康復健康教育的多因素分析與對策［J］.當代護士，2010（7）：178－179.