單髁置換術和全膝關節置換術的療效比較的調查研究

曾昭池，郭立新，朱志勇，吳開元，湯勇，張先慧

湖南省衡陽市解放軍169醫院骨一科，湖南衡陽 421002

膝退行性關節炎在中老年人中比較常見，表現為較為典型的膝關節疼痛，微腫或腫脹明顯，行走跛行。當膝關節骨性關節炎僅僅累及到脛股關節單間室時，常用的手術治療方法有單髁置換術和全膝關節置換術。單髁關節置換術開始于20世紀50年代，隨著假體設計、病例選擇、手術技術改進，越來越受到人們關注。近年來，單髁置換術被用于膝關節內側關節炎的治療，并具有創傷小、恢復快、緩解癥狀好、最大限度保留骨量和患者易接受等優點[1]。該院2005年11月—2012年8月采用單髁置換術治療50例單間室膝骨關節炎患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例(100膝)單間室膝骨關節炎患者，納入標準：①術前均拍膝關節正側位片為單間室，Ahlback X線分級Ⅰ～Ⅲ期；②均知情同意，體重≤80 kg；③年齡60歲以上；④關節穩定，諸韌帶結構完整；⑤膝關節屈曲至少90°；⑥關節活動受限為內翻小于15°，屈曲攣縮不超過15°。排除標準：①過度肥胖，體重＞80 kg；②合并有結締組織病；③從事體育運動或重體力勞動者以及炎癥性關節炎如類風濕性關節炎等；④嚴重心肺肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤明顯靜息痛；⑥嚴重的骨質疏松癥，多關節疾病；其中男 21例(21膝)，女 79例(79膝)，年齡 60～72 歲，平均（65.5±5.7）歲，平均體重 68 kg。 將該組患者按照治療方法的不同隨機分為觀察組和對照組，每組50例，對兩組患者的一般資料進行均衡性檢驗，均差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，手術由同一組醫師完成，采用硬膜外或全身麻醉。大腿根部縛以低壓氣囊止血帶，取膝髕旁內側入路，切開關節囊。①觀察組：采用單髁置換術治療，松解周圍軟組織，把髕骨向對側牽開。切除半月板，前交叉韌帶及部分髕下脂肪墊，仔細檢查髕股關節、對側室間隔和前交叉韌帶情況排除其病變，并進行關節內清創，以咬骨鉗去除內側脛股間隙邊緣增生的骨組織。根據不同情況稍作或不作軟組織松解。髓外法進行脛骨截骨，目標是截骨后間隙能恰當置人脛骨全聚乙烯墊片厚度或脛骨平臺假體加襯墊厚度。股骨截骨后，依據測得的股骨假體型號對應的截骨模塊，安裝股骨試模，試模測量屈伸間隙平衡后置入假體。安裝膝關節單髁假體后，屈膝縫合。術中充分止血。②對照組：采用全膝關節置換術治療，股骨和脛骨均采用髓外定位方法，不做內側組織松解，切除內側骨贅，測量股骨適用假體大小后依次切除股骨前髁、后髁、前斜角、后斜角。利用試模調試，達到軟組織平衡，髕骨均不做置換。采用等量截骨并適當松解軟組織恢復力線，預防術后髕骨不穩。術中充分止血。兩組假體均使用美國Zimmer公司的MG膝關節單髁系統。對于假體使用，嚴格按照產品說明書進行，假體各組件均行骨水泥固定。

1.2.2 術后處理 兩組患者術后均對膝關節加壓包扎，冰敷24 h，24～48 h拔除引流管，術后常規抗凝5～7 d預防下肢靜脈血栓，常規使用抗生素3～7 d，術后當天即行股四頭肌主動收縮練習，第2天開始適度屈膝功能鍛煉，每天屈膝角度增加10°～20°，且每天進行直腿抬高練習至下地行走。2周后可行不負重行走，6周后逐漸負重行走[2]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、止血帶時間、圍手術期輸血例數、術后3 d血紅蛋白下降水平(血常規測定)和住院費用。兩組患者術后均隨訪12～18個月，記錄疼痛、關節活動度、膝關節HSS評分、脛骨角方面、并發癥以及術后膝關節主動屈曲≥90°的時間。①疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別0分端和10分端，0分為無痛，10分為劇痛；讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。②膝關節功能[2]：HSS評分法進行的評定，其中85～100分優，70～84分為良，60～69為可，＜60為差。③并發癥包括骨折、淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動等。

1.4 統計方法

使用SPSS 17.0軟件進行數理統計，用（x±s）表示計量資料，用頻數表示計數資料，統計方法進t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的手術時間、術中出血量、止血帶時間、圍手術期輸血例數、術后3 d血紅蛋白下降水平和住院費用均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1兩組手術情況比較(n=50)

2.2 兩組手術療效比較

兩組患者術后的疼痛、關節活動度、膝關節HSS評分、脛骨角方面均差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組術后膝關節主動屈曲≥90°的時間顯著短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術療效比較（± s）

表2 兩組手術療效比較（± s）

指標 觀察組 對照組t值 P值疼痛關節活動度HSS評分脛骨角膝關節主動屈曲≥90°時間(d)術前術后隨訪術前術后隨訪術前術后隨訪術前術后隨訪7.7±0.5 2.5±0.2 99.2±12.5 103.8±9.3 64.1±5.7 86.0±7.8 182.5±2.8 180.4±1.5 6.7±1.8 7.6±0.4 2.4±0.3 98.2±11.9 105.1±8.1 63.2±5.3 84.2±7.9 182.8±3.0 177.5±1.4 10.4±4.2 0.27 0.31 0.89 1.12 0.35 0.86 0.16 1.35 3.97＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組術后均未出現感染、假體松動、關節翻修及嚴重疼痛等并發癥。觀察組術后2例出現過性膝前疼痛，休息后緩解。對照組術后4例出現經常性膝前彈響，其中2例有膝前疼痛。

3 討論

膝骨關節炎是困擾老年患者的常見疾病，其主要病變是在關節邊緣可以形成骨贅，進而引起關節軟骨原發性或繼發性的退行病變。對于較為嚴重的膝骨關節炎患者臨床上多采用人工關節置換術治療。近年來，單髁置換術被成功地運用于膝關節內側骨關節炎的治療，在一次手術麻醉中可以同時完成雙側膝關節的單髁置換術，該手術可以阻止關節炎向另外一側髁發展，且具備微創手術的優點[3]。越來越多研究者認為對于單間室尤其是僅累及內側室的膝骨關節炎患者是不錯的選擇。

近年來，隨著外科技術的進步以及器械的發展，單髁膝關節假體在設計上的不斷改進，單髁置換術不僅成功率逐步提高(相關報道在87%～98%)[4]，且具有使用壽命長、肢體對線好、容易再進行全膝關節置換術等優點，良好的中遠期療效使早期內側間室骨關節炎的患者得到了及時治療，防止或延緩了膝關節骨關節炎的進展[5]。已有研究顯示，單髁置換術與全膝關節置換術相比，手術失血少、術后恢復快、下床活動早、住院時間短、術后功能好、住院費用低。與全膝關節置換術比較，單髁置換術自身具有眾多特點，如術中保留了前后交叉韌帶，與正常膝關節生物力學更接近，能夠維持膝關節正常的動力學和較高水平的活動能力，術后更接近正常膝關節，在提高本體感覺尤其在關節活動覺方面更優。由于截骨量少，保留了對側及髕股關節間室的骨質，這樣既保存了較多的骨量，不僅減少了患者翻修的難度，還可以在需要時進行全膝骨節置換術。該研究結果顯示，單髁置換術和全膝關節置換術的手術療效差異無統計學意義(P＞0.05)，但單髁置換術創傷小，患者恢復快，手術費用少(P＜0.05)，與以往相關研究大體一致[4-6]。

適應證的把握是決定手術效果的關鍵，單髁關節置換術的手術適應癥較為狹窄，術后效果依賴于膝關節諸韌帶結構功能的完整和髕股關節及對側間室關節軟骨的狀況，術前應按手術適應證與禁忌證謹慎選擇，經典的適用征是低活動量、沒有明顯肥胖(＜82 kg)、年齡在60歲以上、單間室的骨關節炎或骨壞死、膝關節疼痛較輕，主要表現為活動后疼痛、膝關節活動度＞90°和＜5°的屈曲攣縮畸形等患者[9]。綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提下，單髁置換術治療單間室膝骨關節炎療效可，且單髁置換術更具有微創手術的優點：創傷小，術后恢復快，關節功能恢復好，能保留本體感覺。

[1]安雪軍,張宇明,魏杰,等.單髁置換術與全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎臨床療效的對比研究[J].中國藥物與臨床,2014,14(8):1109-1110.

[2]徐建平,徐衛東,林國兵,等.雙膝骨關節炎患者行小切口單髁置換術與全膝關節置換術臨床療效對比分析[J].中華外科雜志,2013,51(2):157-160.

[3]涂意輝,薛華明,蔡珉巍,等.微創單髁置換術治療膝內側間室骨性關節炎的早期并發癥[J].中國矯形外科雜志,2011,19(17):1416-1418.

[4]馬云淼,高志洋,劉鐵民.OxfordⅢ單髁系統治療膝關節內側間室退變的中遠期療效[J].河北醫科大學學報,2012,33(6):688-690.

[5]徐建平,徐衛東,林國兵,等.雙膝骨關節炎患者行小切口單髁置換術與全膝關節置換術臨床療效對比分析[J].中華外科雜志,2013,51(2):157-160.

[6]傅永慧,姜榮鋒,許正文,等.關節鏡下清理結合膝關節單髁置換術治療膝骨關節炎[J].山西醫藥雜志,2012,41(3):284-286.