膽汁細菌培養結果與PTCD術后病人再次住院相關性分析

肖書萍，熊 斌，李小芳

經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是針對重度梗阻性黃疸病人行姑息治療或擇期手術前減黃的有效方法，能有效降低膽道壓力，使黃疸減輕或消退，有利于實施一些非手術治療措施［1］。多數病人術后需帶管出院，由于護理不當等原因，膽道感染、引流管堵塞時有發生，導致病人反復住院，加重其經濟負擔。2011年8月—2012年7月我科對71例梗阻性黃疸病人PTCD術后膽汁細菌培養結果進行分析，擬找出感染原因并進行護理干預，以提高病人生活質量，減輕病人經濟負擔。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月—2012年7月我科行PTCD術的梗阻性黃疸病人71例，男39例，女32例；年齡30歲～89歲，中位年齡58歲；其中膽管癌28例，原發性肝癌15例，膽囊癌3例，膽石癥6例，胰頭癌7例，胃癌6例，結直腸肝轉移瘤3例，壺腹部占位2例，原發性膽汁性肝硬化1例。病人術前均有不同程度的黃疸，總膽紅素223.6μmol／L～612.5μmol／L，均在超聲引導下行PTCD術。

1.2 方法

1.2.1 膽汁收集與處理 PTCD時在X線透視引導下以21G穿刺針行膽管穿刺，成功后引流膽汁10mL入無菌試管內送檢。根據引流膽汁顏色、量及病人體溫情況于PTCD術后2d～5d，將引流管與引流袋接口處嚴格消毒，用10mL注射器抽取10mL膽汁入無菌試管內再次送檢。本組71例病人PTCD術后引流出的膽汁培養出49株病原菌。菌株分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS13.0軟件建立數據庫，用計數資料分析方法中的χ2檢驗及列連系數方法分析對膽汁培養結果與再次入院發生情況進行相關性分析。以α＝0.05為評價標準。

2 結果

71例病人共送檢127份膽汁進行培養，25例膽汁培養陰性，其中6例2次均為陰性；46例膽汁培養陽性，共培養出49種菌株。在結果為陽性的46例膽汁培養中，2例行膽汁培養3次，共培養出5種菌株；44例行膽汁培養2次，其中27例前后兩次為同一菌株，17例前后兩次為不同菌株，無同一病人陰陽性結果同時存在的情況。49株病原菌中，革蘭陰性菌占81.6%（40株），革蘭陽性菌占14.3%（7株），真菌占4.1%（2株）。檢出率最高的革蘭陰性菌是大腸埃希菌（22.4%，11株），其次為肺炎克雷伯菌（12.2%，6株）、銅綠假單胞菌（8.2%，4株）、嗜麥芽窄食單胞菌（8.2%，4株）、弗勞地枸櫞酸桿菌（6.1%，3株）、豚鼠氣單胞菌（6.1%，3株）、嗜水氣單胞菌（4.1%，2株），皮氏羅爾頓菌、棒桿菌屬、模氏摩根菌、溫和氣單胞菌、短穩桿菌、中間耶爾森菌、異性檸檬酸桿菌（均為2.0%，各1株）；革蘭陽性菌7株，其中糞腸球菌3株，鶉雞腸球菌2株，耐甲氧西林金葡菌1株，D群鏈球菌1株；真菌2株，其中白色念珠菌1株，熱帶念珠菌1株。本組71例中，膽汁培養陽性的46例病人中有35例術后出現寒戰、高熱，經抗感染治療后好轉出院，13例出院后膽道反復感染多次住院治療，包括2例檢出5種菌株的病人、4例檢出2種以上菌株。25例膽汁培養陰性的病人有2例因感染再次住院。對膽汁培養結果與再次入院發生情況進行相關性分析結果如表1所示。

表1 膽汁培養不同結果與再次住院的比較 例

3 討論

梗阻性黃疸是因為肝內外膽管阻塞，膽汁無法排入十二指腸，導致黃疸持續加重，如果梗阻無法解除，則預后不良。常見病因有膽管癌、胰頭癌、肝癌、胃癌等腫瘤性疾病和膽石癥。梗阻性黃疸常伴有膽道感染，盡快解除梗阻是治療的關鍵，但是很多病人就診時黃疸水平較高，身體一般狀況差，無法耐受外科手術；有些腫瘤病人，根本沒有外科手術機會解除梗阻原因。這時，膽道引流就是最重要的治療方式［2］，PTCD是主要的引流方式之一。PTCD術后病人要帶管出院，因此指導病人及家屬進行PTCD管的自我管理，教會更換傷口敷料、引流袋的方法及注意事項尤為重要。本組病人膽汁培養出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中檢出率最高的為大腸埃希菌，這與相關文獻報道類似［3－5］。膽道與腸道相連，腸系膜上靜脈血匯入門靜脈入肝，這些都是腸道細菌進入膽汁的主要途徑［6］。另外，梗阻性黃疸病人肝功能不同程度受損，且很多是惡性腫瘤病人，機體免疫功能下降，這是膽汁中檢測出條件致病菌的原因［7］。本組25例膽汁細菌培養陰性病人有2例因膽道感染再次住院；而膽汁細菌培養陽性的46例病人，其中13例因膽道感染再次、甚至反復住院的病人，PTCD術中、術后膽汁細菌培養均為陽性，其中4例為2種以上細菌感染，詢問病史病人雖然在住院期間都進行抗感染治療癥狀緩解出院，但出院后由于自我管理知識缺乏，加之為節省費用，不經常更換敷料和引流袋，導致出院后膽道感染反復發作。因此，在PTCD術后了解病人膽汁有無細菌生長，對病人術后治療和護理有指導意義。通常PTCD術后病人出院時護理人員會告知病人引流管的護理方法，如妥善固定，保持通暢，每天觀察記錄引流液性質、量，定期更換引流袋、傷口敷料等。對于膽汁細菌培養陽性病人，護士應向病人提供更具體的護理方案：當引流量多、膽汁混濁、有絮狀分泌物或呈深綠色甚至黑色時病人應每日更換引流袋1次或2次；禁止沖洗引流管，以免逆行感染；病人有腹痛、腹脹且膽汁引流量每天少于100 mL時，要及時就診；引流管必須每半年更換1次；傷口敷料干燥無污染時可每周更換1次，夏季應適當提高更換頻率，受潮后應立即更換；給予高糖、高熱量、高維生素、易消化的食物，少吃產酸產氣的食物，如紅薯、洋蔥、韭菜、芹菜、黃豆，應根據引流量、大便的次數及性狀適當調整飲食，一般每天300mL～1 000mL，如引流量過大時應補充水分和鉀，食欲差的病人應按醫囑服用增進食欲的藥物；每天喝1杯或2杯酸奶，或服含雙歧桿菌的藥物，以調節腸道正常菌群。

綜上所述，對于PTCD術的病人護士應了解膽汁細菌培養的結果，培養為陽性者應給予詳細具體的護理指導，以防止因膽道感染所致的反復住院，減輕病人經濟負擔，提高病人生活質量。

［1］ 張瑞鵬，郭平凡.血管內皮生長因子最新研究進展［J］.醫學綜述，2008，14（5）：2258－2260.

［2］ 熊斌，葉天和，鄭傳勝，等.經皮肝穿膽道引流術后病原菌分布及耐藥性［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（18）：4554.

［3］ 李奇為，季福.膽道手術患者膽汁培養和藥物敏感分析的臨床研究［J］.中華外科雜志，2009，47（7）：527－529.

［4］ 張玉惠，張偉忠，梁金榮.舟山海島地區膽道感染病原菌及抗菌藥物敏感性研究［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（23）：3770－3772.

［5］ 邵峰，黃強，胡元國，等.膽道感染的病原學和細菌耐藥性的分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19（2）：108－111.

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［7］ 宋曉玉，張莉，葉波，等.腫瘤患者感染革蘭陰性菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（4）：838－839.