8例消化內科心身疾病住院病人自殺原因分析及預防策略

熊 宇，胡德英，徐玉蘭，李燕玲

心身疾病是指與心理因素密切相關，但具有軀體癥狀和表現為功能紊亂和器官病理損害的一類疾病［1］。心身疾病病人占綜合醫院各科病人總數的25%～35%［2］，特別是消化系統心身疾病的病種和發病率居內科心身疾病的首位，占本系統所有疾病的42%，近年來又有逐漸上升趨勢［3］。病人不僅承受著心理社會因素對心理健康造成的損害，還飽受疾病所導致的軀體癥狀的折磨，心、身互為因果，心理社會因素具有主導作用，形成惡性循環，導致部分病人無法承受而選擇自殺這種極端的自我毀滅方式來結束生命，特別是某些非“絕癥”如胃潰瘍、慢性胃炎等病人的“意外”自殺對周圍人群的心理沖擊更為強烈，甚至導致醫療爭議。本研究通過回顧性調查我院消化內科8例住院病人自殺事件，對自殺原因進行分析并探討護理干預策略。現報道如下。

1 臨床資料

2008年9月—2013年9月，因消化系統心身疾病在我院消化內科住院，并在住院期間發生自殺行為的8例病人。男6例，女2例，年齡48歲～60歲（54.38歲±4.44歲），均已婚。8例病人中自殺身亡5例，自殺未遂3例，其中1例四肢骨折，1例腕部受傷，1例服用安眠藥后，經洗胃治療后未留下服藥相關并發癥。8例病人的一般資料見表1。

表1 8例消化內科自殺病人一般資料

2 自殺原因分析

心身疾病的發生、發展過程與個體的應激狀態、情緒、人格特征、心理防御機制和社會支持系統等心理社會因素密切相關。Mann等提出的應激－易感模型認為：自殺是生物、心理、社會諸方面因素相互作用的結果，也是應激因素、保護因素與個體素質三者之間此消彼長的相互影響過程［4］。

2.1 生物軀體因素是病人自殺的生理基礎 自殺行為有43%的可變性可以由遺傳學的原因來解釋，包括先天的神經生物因素，如低水平的5－羥色胺（5－HT）能、去甲腎上腺素（NE）能和多巴胺（DA）能等；而剩下57%則可以歸因于其他外界環境因素包括后天的應激事件等［5，6］。心身疾病的發病過程包括心理應激和心身反應兩個主要環節，應激源作用于人腦后，激活下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸（HPA軸），使應激激素如糖皮質激素和兒茶酚胺大量分泌，大腦神經遞質如5－HT、NE和DA降低或受體減少，從而導致神經激素失調，作用于胃、腸等靶器官發生病理改變，最終導致軀體癥狀或疾病的出現。Mason認為，凡是能被機體察覺的威脅即是心理應激源，包括軀體性、心理性、社會性和文化性應激源。長期慢性應激與腫瘤高發生率及低生存率有著密切關聯［7］。社會心理性應激主要通過HPA軸和交感神經系統抑制機體的免疫功能，機體免疫功能的紊亂使機體免疫監視和免疫清除功能下降，促發和促進腫瘤，而腫瘤的確診又可反過來成為心理性和軀體性應激源。慢性應激時，機體糖皮質激素分泌增多，迷走神經興奮，胃酸分泌增加，引起消化性潰瘍。而作為自殺行為和心身疾病發生、發展的共同生理中介機制，5－HT能神經傳遞降低、NE功能下降或增強以及DA能降低時都會導致抑郁癥的發生。本研究中6例自殺病人發病前，均遭遇過負性生活事件，如個案G 5年前妻子因病去世；個案E的兒子2年前因傷致殘；個案F 2年前被確診為晚期胃癌，病人情緒低落，對手術、化療所帶來的肉體創傷和嚴重的副反應感到恐懼和憂心忡忡，而疾病進展所導致的消化功能紊亂和營養不良進一步加重了病人的焦慮、抑郁情緒，病人感到許多問題都無法解決，最終跳樓自殺。

2.2 不良的人格特質和不成熟的心理防御機制是病人自殺的促發因素 人格特質亦稱個性心理特征，是個體在先天生物遺傳素質的基礎上，通過與后天社會環境的相互作用而形成的相對穩定而獨特的心理行為模式［8］。具有自殺傾向的病人具有特異性的人格特征，表現為敏感多疑、易走極端的人格傾向，消化道腫瘤容易過度應激而產生自殺意念甚至自殺行為。病人具有高精神質和高神經質的人格特質，高精神質者表現為孤獨、缺乏情感和移情作用、對旁人有敵意等；高神經質者則往往喜怒無常，容易激動，遇到壓力時較多采取退避、自責的消極應對方式。慢性胃炎病人多具有內向性格，追求完美、細心，過分關注自身和警覺。研究表明，內向型、高神經質人格更容易形成自殺意念［9］。本研究中8例自殺病人在平時就表現為內向孤獨、以自我為中心、情緒多變、容易沖動等性格。個案A是1例慢性糜爛性胃炎病人，因胃竇隆起病灶入院，擬擇期行胃鏡下隆起病灶切除術并常規行病理檢查，查房時病人得知病理檢查的目的之一是排除癌變的可能，因此情緒變化非常大，在行內鏡治療當天凌晨，趁家屬睡著之際跳樓自殺。心理防御機制是個體面臨應激、挫折、創傷、沖突等困難或壓力時采用的潛意識心理適應性應對策略，它通過調整自身價值系統改變對挫折的認知，緩解內心沖突，減輕負性情緒，同時調節外在行為以適應環境要求［10］。分為成熟型、不成熟型和中間型3種。有自殺意念者多使用退縮、抱怨、掩飾、否認等不成熟的防御機制和中間防御機制，由于內心沖突不能得到很好解決，病人會感到壓抑、失望、不善于處理各種沖突和應激，對自己缺乏信心，對得失不能正確評價，從而出現抑郁、激惹、焦慮等負性情緒，對現實生活產生無望感，自殺意念由此產生。研究表明，心身疾病病人明顯過多地使用中間型和不成熟防御機制［11］。例如消化性潰瘍病人較多使用幻想、退縮、軀體化等防御機制，具有對健康過分關注、情感不穩定、抑郁、悲觀、缺乏自信、被動依賴等行為特點；結腸癌病人較多使用否認、投射、抵制、抱怨、分裂等防御機制，繼發于這些防御機制的結果往往直接導致或構成抑郁。個案B因胃潰瘍并消化道大出血入院，病人平時就非常擔心疾病的進展及預后，對潰瘍所致上腹不適、腹痛等癥狀過度敏感和夸大，擔心潰瘍癌變，經常處于消極的情感狀態中，認為自己是家人的累贅和負擔，嚴重影響了疾病的康復。在出血前1周病人因瑣事與家人爭執，并抱怨家人嫌棄自己，出血后，病人認為病情惡化了，難以痊愈，出現焦慮、恐懼的心理，特別是入院后藥物止血效果不佳，經急診內鏡下止血后出血逐漸停止。病人在生理和心理上受到了雙重折磨，無法承受，選擇下午從三樓跳樓，因發現及時，經緊急搶救后存活。

2.3 不良的社會支持系統削弱了對病人自殺的緩沖作用 社會支持系統是指個體通過社會關系和社會組織獲得他人在精神和物質上的幫助與支持，以及個體對社會支持的利用程度。社會支持是預防自殺的重要因素，良好的社會支持是社會心理刺激的緩沖體系［12］，更少的社會支持與更大的自殺和死亡意念相聯系［13］。研究表明，自殺未遂者在客觀支持、主觀支持、對支持的利用度和社會支持總分上均低于無自殺行為者［14］。消化內科心身疾病病人大多數與家人一起生活，家庭是病人社會支持系統中最為重要的組成部分，但是由于家屬對心身疾病的生理、心理特點的了解程度較低，因而不知道該怎樣更好地為病人提供有效的情感和信息支持；并且心身疾病病人的人格特質多為內傾型，內、外向人格特質是尋求社會支持的一個重要影響因素，人格越內傾，社會支持的利用度就越低［15］，因而導致消化內科心身疾病病人的社會支持系統不良。本研究中8例自殺病人的家屬均認為病人的情緒時有起伏、性格較怪異、溝通不暢甚至難以溝通，病人也很少向家屬訴說自己心里的想法。個案H于20年前確診為慢性乙型病毒性肝炎，1年前出現肝硬化腹腔積液。由于社會的歧視和偏見，導致病人性格內向、孤僻；加之病情遷延不愈，特別是病情進展至肝硬化腹腔積液，病人的社交機會減少，人際關系不良，不愿意向他人求助和傾訴，住院期間也很少有親屬來探望。近期由于其丈夫工作忙，有2d沒來病房照顧病人，病人懷疑丈夫嫌棄自己，用水果刀割腕自殺未遂。

2.4 安全管理上的薄弱環節影響了對病人自殺的有效控制 有學者指出，在醫院安全管理中存在著某種認知偏差，即綜合性醫院的病人不是精神病病人，具有民事行為能力，只要醫院沒有明顯的過錯，或者過錯與病人的自殺沒有必然的聯系，醫院就可以對病人的自殺行為免責。這種想法在一定程度上影響了預防病人自殺的安全管理行為［16］。從病房安全管理的角度對8例自殺病人的自殺行為分析發現：病房自殺高危地點如窗戶無安全防護；對水果刀、剃須刀沒有強制性管制措施，病人可以自行攜帶出入；病人自備地西泮及鎮痛藥物，自行服用；病人行動自由、不受限制，出入病房大門無人監控；護士對病人家屬缺乏培訓與嚴格要求等。本研究中6例病人選擇跳樓自殺的方式，1例割腕自殺，1例服藥自殺，1例選擇晚上家屬探視離開病房后，在陪護陪伴其在院內散步時，欺騙陪護要其回病房，而自己到院外溺水身亡。

3 自殺預防策略

世界衛生組織（WHO）和國際自殺預防協會呼吁：自殺一個都太多，預防自殺是每一個人的事情，應加強保護因素，喚醒生存希望。8例消化內科心身疾病病人的自殺行為無疑敲響了住院病人安全護理的警鐘，建議護理工作應針對消化內科心身疾病病人“病在身、根在心”的特點，構建有效的自殺預防策略，防止病人自殺事件的發生。

3.1 實施基于紐曼系統模式的護理干預，減輕病人的應激反應 美國護理理論家貝蒂·紐曼提出的系統模式是探討應激對個體的影響，以及個體的調節反應和重建平衡能力的護理模式，該模式以恢復最佳健康狀態為切入點，關注應激源、應激反應及針對潛在和實際應激源的預防措施［17］，可將其用于消化內科心身疾病病人的護理干預中。①評估病人實際和潛在的應激源。病人入院時，應全面評估病人的身心狀態，確定實際應激源，如工作問題、婚姻矛盾、家庭糾紛、經濟問題、人際關系緊張、家庭成員死亡、患病等。病人住院期間，應根據病人的診斷、治療和護理情況，及時確定潛在應激源，如疾病特別是癌癥的診斷、角色的改變、病情的加重、醫源性的影響等。個案C是一位潰瘍性結腸炎病人，每天黏液膿血便達10次以上，治療效果差，白天聽到妻子與病友家屬談論到潰瘍性結腸炎就像癌癥一樣難以治愈，當天晚上就跳樓自殺。②針對應激源的干預。護士應幫助病人消除或弱化實際應激源，向病人解釋社會、心理、行為因素對疾病的影響，指導病人對自身的心理和身體兩方面進行鍛煉，增強病人對各種生活事件的適應能力，以減少負性情緒，阻斷病理過程中的惡性循環，使良好的情緒狀態與治療效果同步發展。對于潛在應激源，應采取預防為主的原則，如不要在病人沒有心理承受能力時告知其癌癥的診斷；幫助病人適應住院環境與角色的轉變；與病人建立良好的護患關系，加強與病人的溝通，預防與護士行為和信息交流不暢有關的醫源性應激源等。③減輕應激反應的護理。對于應激的生理反應，如體重減輕、食欲減退、失眠、疼痛、疲乏等，護士應做好病人的癥狀管理，從藥物、飲食、營養、睡眠以及疼痛管理等方面加強護理以減輕病人的癥狀；對于應激的心理反應，如焦慮、抑郁、恐懼等，應做好病人的認知干預；部分病人需要服用抗抑郁藥物，但是由于對疾病認識不足，誤認為已痊愈，或對藥物有誤解，擔心上癮；或擔心藥物不良反應等，因此服藥依從性不高，護士要加強病人服藥依從性的指導，向病人及家屬闡明藥物性質、作用和可能的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，提高治療依從性；治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及時處理。

3.2 篩查自殺高危病人，進行積極心理干預 消化科心身疾病病種多、病情復雜，在日常護理工作中如何準確及時地發現自殺高風險者，是預防病人自殺的關鍵。臨床上有許多自殺風險評估量表，如貝克無望感問卷、成人自殺意念問卷、帕特森自殺評估清單等，但使用較復雜、耗時長，護理工作繁忙，護士不易接受。研究表明，自殺是心理痛苦的結果，心理痛苦的程度越高，自殺的風險就越高［18］，因此可探索使用心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）來篩查自殺高危病人。消化科心身疾病病人的不良人格特質、不成熟的心理防御機制和負性情緒等，均可導致病人心理痛苦，它是由多重因素引起的心理、社會和（或）精神方面不愉快的情感體驗，既包括精神脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應，也包括抑郁、焦慮、恐懼、社交孤立等心理障礙，以及抑郁癥、焦慮癥和精神信仰沖突等嚴重的心理障礙［19］。DT評估簡單方便，類似于疼痛的數字評分法（NRS），為一個單項條目的視覺模擬自評工具，設有0分～10分11個尺度（0分為無痛苦；1分～3分為輕度痛苦；4分～6分為中度痛苦；7分～9分為重度痛苦；10分為極度痛苦），病人在最符合其近1周所經歷的平均心理痛苦水平的數字上標記，得分≥4分有顯著心理痛苦者即納入自殺高危病人，有針對性地實施心理干預。積極心理是自殺意念的重要保護因素［20］。積極心理學認為，人類的積極情感可以借助某些行為或活動來主動誘發，這些行為或活動即為積極心理干預。護士可根據自殺高危病人的心理、生理狀態，實施最有效的積極心理干預方法。①感恩干預：如感恩拜訪是指護士幫助病人回憶是否對某人抱有感激，但卻從未向他／她鄭重表達，如果有，協助病人寫一封感謝信，并且盡可能當面念給他／她聽；細數恩惠是指護士指導病人每天花10min～20min沉思或者記錄積極生活經歷或需要感激的事情。②歸因干預：由于不良人格特質的病人傾向于消極的歸因風格，他們將病情歸因于不可控制，傾向于關注對自己病情不利的信息，繼而心理失衡，產生消極情感，自我評價降低。護士應引導此類病人建立積極的歸因風格，鼓勵病人用樂觀的心態看待問題，如雖患惡性腫瘤，但還可經手術治療，康復仍有希望；雖醫療費用造成嚴重負擔，但“留得青山在，不怕沒柴燒”等，逐步使病人將病情歸因于外在的、暫時的、可以控制的因素，出現求助動機上升、經常體驗到快樂的感覺，從而保持心理平衡和內心和諧。總之，積極心理干預方法有多種，護士可選擇性實施不同的干預措施，幫助病人直接建立個體自身的積極資源來對抗消極情感，激發病人的生存希望，使病人在患病的“逆境”條件下生存。

3.3 提供護理專業性社會支持，加強病人的保護因素病人家人、朋友等的經濟支持、情感支持和實際的照顧等非專業性的社會支持，在病人的社會關系網中雖然處于重要地位，但是由于消化內科心身疾病病人復雜的生物－心理－社會病因的交叉機制，非專業性社會支持已不能滿足其需求，病人更需要源自醫護人員的專業性社會支持，通過護士提供專業的技術、信息和情感支持，促進身心康復［21］。①建立治療性溝通系統，給予病人信息和情感支持［22］，提高病人應對和適應疾病的能力，以減少自殺意念的發生：通過交際性溝通建立溝通關系；通過評估性溝通保證所評估問題及其原因分析的準確性；通過治療性溝通使護士在正確評估的基礎上，根據病人病情、心理特征和對信息的需求程度、疾病負擔、社會支持等各方面的差異，對病人實施動態評估和個性化溝通，以幫助病人解決當前最受困擾的問題。②向病人家屬提供信息和技術支持，以幫助病人挖掘可利用的社會支持：講解與病人疾病相關的心理、生理方面的知識，使家屬意識到病人的負性情緒、性格改變是由于疾病所致，加深家屬對病人的理解，對病人進一步表達關愛與照顧；指導有效的溝通技巧，增加與病人的積極溝通，幫助融洽之間的關系，從而減少家庭沖突等應激性生活事件發生。例如病人想要訴說內心的想法時，不要以“不要擔心，不要胡思亂想”等簡單的安慰代替深層的溝通，避免阻止病人的情感宣泄而使負性情緒惡化。

3.4 采取護理防護措施，保障病人安全 護理管理者應高度重視病人自殺的防范，采取切實可行的措施強化安全管理，預防病人自殺事件的發生。①病區層面：排除所有可用于自殺的設備，如窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等；高樓的頂樓及出入口陽臺、窗戶、氣窗應有安全防護等。制訂病人外出請假制度和流程并嚴格執行。②護士層面：培訓護士正確識別自殺征兆，可選擇美國自殺學會總結的自殺十大征兆速記短語“IS PATH WARM？”來協助記憶［23］，這句話中每個大寫字母都代表一項主要的自殺征兆，具體包括：Ideation（自殺意念）、Substance abuse（物質濫用）、Purposelessness（沒有目標）、Anxiety and agitation（焦慮、煩躁包括失眠）、Trapped（感覺陷入困境）、Hopelessness（無望感）、Withdrawal（退縮）、Anger（憤怒）、Recklessness（沖動）、Mood fluctuations（情緒不穩）。制訂自殺征兆巡視內容核查表，通過病人的外表、言語、思想和行為、環境4個方面來識別。按照核查表，加強自殺好發時段（午夜、03：00～05：00、午休、查房結束、巡視病房后、家屬外出等護理人員少且精力不足等時間）的查房和有效巡視，同時不要讓病人掌握巡視規律。每班護士對病人床單位進行危險物品的安全檢查，發現危險物品如吹風機、筆記本電腦電源線、手機充電器、剪刀、水果刀、繃帶、塑料袋 、長圍巾等應妥善保管或及時移走，不允許單獨使用，必要時應在護士站前使用如吹風機等，用后再交還護士保管。給病人服藥時應看服到口，防止其累積藥物，自備的藥品交由護士保存或發放。③家屬／陪護層面，應24h陪伴病人。指導家屬／陪護若要離開前應主動告知護士，并請其他人在旁接替看護；注意避免病人在廁所、浴室、病房內窗、欄等較隱蔽的角落獨處；陪伴時要注意觀察病人的情緒變化，如有異常，應及時告知護士。

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