腹內壓變異率與胃癌術后空腸營養耐受性的關系研究

黃育英，谷 欣，桑云華，龍宏杰

腹內壓（IAP）是由于腹壁肌和膈肌收縮而產生的腹內壓力，而腹內壓增強的主要癥狀為腹脹感［1］。腹內壓受多種因素的影響，平時的用力和咳嗽可增加腹內壓，心臟和氣血改變亦可影響腹內壓［2］。近年來，腹內壓在胃腸道手術病人中的應用受到越來越多的重視。有研究表明，胃腸道手術病人出現腹內壓變化的幾率較高［3］。腸道對腹內壓等變化敏感，腹內壓的增高可壓迫腸壁血管從而導致腸壁缺血，進一步誘發病人腸蠕動的減弱，影響病人的消化功能，因此，腹內壓與病人的胃腸功能具有密切的關系［4，5］。目前，國內外關于腹內壓變異率與胃癌術后空腸營養耐受性的干預作用研究報道甚少。本研究分析不同腹內壓變異率的胃癌病人手術前后營養相關指標變化以及術后通氣和排便時間和空腸營養耐受性、腹內壓變異率與營養耐受性的關系并進行營養耐受性的影響因素的單因素和多因素分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2013年6月于我院行胃癌手術的病人85例。檢測病人出手術室即刻和出手術室24h的IAP并根據IAP的變化分為A組（24hIAP增加＞20%，n＝28）、B組（24hIAP增加 －2 0%～2 0%，n＝3 3）和C租（2 4hIAP增加＜－20%，n＝24）。病人出手術室時腹內壓差異無統計學意義。A組病人中，男13例，女15例，年齡20歲～68歲。B組病人中，男18例，女15例，年齡18歲～67歲。C組病人中男10例，女14例，年齡18歲～65歲。3組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和護理方法 病人均進行常規手術治療和護理及針對性的空腸營養，胃腫瘤切除術中將空腸營養管置于Treits韌帶下30cm的空腸內。術后給予抗感染、補液治療，術后病人正常飲食期間均進行抗感染、抑酸和抑酶處理。根據病人具體情況進行治療和護理調整，對于空腸營養不耐受病人暫停空腸營養，給予靜脈補液。

1.3 檢測方法 術前及術后第9天檢測病人前清蛋白、視黃醇結合蛋白、清蛋白等水平的差異，檢測均采用血漿蛋白檢測，采用貝克曼LX 20全自動生化分析儀，試劑盒均由北京美森生物醫藥科技有效公司提供。嚴密觀察和記錄術后通氣和排便時間。腹內壓檢測采用間接無創法，每次檢測均進行3次，取3次測定結果的平均值為測量結果。

1.4 評價方法 營養耐受［6］：檢測病人空腸營養后4 h的胃殘留量并觀察病人嘔吐、腹瀉以及腹脹等發生情況。空腸營養后4h的胃殘留量仍高于200mL，出現嘔吐、腹瀉以及腹脹，或空腸營養3d內因出現上述癥狀之一而停止空腸營養的為營養不耐受，否則為營養耐受。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，多組計量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析，多因素分析采用Logistic多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組手術前后營養指標變化及術后通氣、排便時間、營養耐受性比較（見表1、表2）

表1 3組手術前后營養相關指標比較

表2 3組術后通氣、排便時間和營養耐受性比較

2.2 Pearson法分析病人腹內壓與營養耐受性的關系 Pearson法分析結果顯示，隨著胃腸道腫瘤病人術后IAP的增高，病人營養耐受性降低，術后IAP與病人營養耐受性呈負相關（r＝－0.752，P＜0.05），見圖1。

圖1 病人腹內壓與營養耐受性的關系

2.3 營養耐受性影響因素的單因素和多因素分析（見表3和表4）

表3 營養耐受性的單因素分析例（%）

表4 營養耐受性的多因素分析

3 討論

胃腸道腫瘤手術病人術前、術后均需長時間的禁食和禁水［7，8］，術后營養不良的發生率極高，充分的術后營養支持對胃腸道腫瘤病人術后的康復具有重要意義［9］。由于靜脈營養費用高，不能滿足大部分病人的需求，空腸營養成為術后常用的營養支持方法［10］。空腸營養不但可在一定程度上降低惡性腫瘤病人的醫療費用，縮短病人的平均住院天數，而且可使病人更好地恢復［11］。然而空腸營養的適應特點和時機確定較為困難，營養耐受性亦受多方面因素的影響，使空腸營養的治療效果受到嚴重影響［12］。腹內壓是胃腸道腫瘤病人術后重要的檢測指標之一，病人術后常發生腹內高壓，影響病人的生活質量和治療效果［13］。腹內壓增高可影響胃腸管的排空，抑制胃腸蠕動，可在一定程度上影響病人的消化能力［14］。目前，國內外關于術后腹內壓變化在胃癌術后空腸營養的干預效果及胃癌病人術后腹內壓變異率和空腸營養效果和營養耐受性的關系的研究報道甚少，明確術后腹內壓變化在胃癌術后空腸營養中的應用效果可為胃癌的治療提供有力的臨床依據。

本研究結果顯示，術后腹內壓明顯增高的胃癌病人血漿前清蛋白、視黃醇結合蛋白、清蛋白等水平均較低，腹內壓增高可能是影響胃癌病人術后營養支持的重要因素。術后腹內壓明顯增高的胃癌病人通氣和排便時間均較長，病人恢復正常飲食的時間長，說明腹內壓增高可影響胃癌病人術后胃腸道功能的恢復時間。術后腹內壓明顯增高的胃癌病人的營養耐受性較差，是影響病人術后空腸營養能否成功的重要因素。采用Pearson相關分析法分析術后腹內壓與胃癌病人術后營養耐受性的關系，結果顯示，隨著病人術后腹內壓的升高，病人術后營養耐受性降低，術后腹內壓與胃癌病人術后營養耐受性呈負相關，術后較高腹內壓是術后營養成功的重要制約因素。單因素分析結果顯示，營養耐受性的影響因素為急性生理與慢性健康評分Ⅲ（ApacheⅢ）、IAP和年齡，進一步Logistic多元回歸分析結果顯示，營養耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP，ApacheⅢ評分較高病人以及IAP較高病人均需在控制ApacheⅢ評分和IAP至正常范圍后進行空腸營養，以避免其對空腸營養效果的影響。IAP是評估胃癌術后空腸營養狀態的重要指標之一，胃癌術后應注意控制病人的腹內壓以保證后續治療和空腸營養支持的順利進行。然而由于本研究的樣本量較小，胃癌術后空腸營養受多方面因素的影響，明確術后腹內壓變化在胃癌術后空腸營養中的作用需大樣本量深入的研究。

綜上所述，IAP變異率與胃癌術后病人營養耐受性呈負相關，營養耐受性的影響因素有ApacheⅢ和IAP，可根據病人術后IAP變化預測其空腸營養是否成功，胃癌術后應注意控制病人的腹內壓以保證后續治療和空腸營養支持的順利進行。

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