維持性血液透析患者中心靜脈導管相關性感染臨床分析

[摘要] 目的 探討中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生率、菌群分布及相關危險因素。方法 收集2008年1月—2014年9月該院血液透析中心中心靜脈置管患者398例的臨床資料，了解中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生率、菌群分布，分析年齡、原發(fā)病、置管部位及留管時間與中心靜脈導管相關性感染發(fā)生的關系。結(jié)果 在所有患者中發(fā)生中心靜脈導管相關性感染的有52例，感染率達到13.1%。革蘭氏陽性菌34例，占65.38%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。患者年齡<50歲感染率7.48%，≥50歲感染率16.33%（P<0.05）；糖尿病腎病感染率19.72%，非糖尿病腎病為9.38%（P<0.05）；股靜脈置管感染率24.14%，明顯高于頸內(nèi)靜脈10.25%及鎖骨下靜脈5.26%（P<0.05）；置管時間≥2周較≤1周、1～2周組患者感染率明顯增高，18.43%（P<0.05）。結(jié)論 中心靜脈導管相關性感染發(fā)生率高，以革蘭氏陽性菌為主。高齡、糖尿病腎病、置管時間≥2周及股靜脈置管都為中心靜脈導管感染的危險誘因。

[關鍵詞] 血液透析；中心靜脈導管；導管相關性感染；危險因素

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0075-03

[Abstact] Objective To explore the incidence， bacterial distribution and risk factors for central venous catheter-related infection in maintenance hemodialysis patients. Methods The clinical data of 398 patients who underwent hemodialysis from January 2008 to September 2014 were collected， then the incidence of catheter-related infection and bacterial distribution were detemined， the relationship between the incidence of central venous catheter-related infection and the age， underlying diseases， intubation and indwelling time was analyzed. Results The central venous catheter-related infection occurred in 52 cases with the infection rate of 13.1%，including 34（65.38%） strains of gram-positive bacteria， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus were the predominant species， and 18（34.62%） strains of gram-negative bacteria， Escherichia coli was the predominant species. The infection rate of the patients with more than 50 years of age was 16.33%，higher than 7.48% of the patients with less than 50 years of age （P<0.05）；the infection rate of the patients with diabetes was 19.72%，higher than 9.38% of the patients without diabetes（P<0.05）； the infection rate of the patients with femoral vein as the puncture site was 24.14% ，higher than jugular vein 10.25% and subclavian vein 5.26% （P<0.05）； the infection rate of the patients with the catheter indwelling time more than 2 weeks was 18.43% higher than the infection rate of the patients with the catheter indwelling time less than 2 weeks（P<0.05）.Conclusion The incidence of central venous catheter-related infection is high， of which the main pathogens are gram-positive bacteria. The old age， diabetes， puncture site and long-term of catheter indwelling are the risks factors of the central venous catheter-related infections in hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis； Central venous catheter； Catheter-related infections Risk factors

維持性血液透析作為終末期腎臟病患者的主要治療方法，能夠保護腎功能，抑制疾病發(fā)展速度，將患者生存時間延長。中心靜脈導管是體內(nèi)外血管聯(lián)系通路，而相關中心靜脈導管感染（Central venous catheters related infections，CVC-RI）是其嚴重的并發(fā)癥之一，可能浪費醫(yī)療資源，影響透析質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。因此整群選取2008年1月—2014年9月收治的398例患者為研究對象，探討中心靜脈導管相關感染的菌群分布特點及相關危險因素，為臨床提供參考依據(jù)及有效的干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2008年1月—2014年9月在該院血液透析中心行中心靜脈置管的患者398例，包括男性215例，女性患者183例，年齡18～76歲，平均年齡51.3±13.9歲。初次透析患者307例，91例動靜脈瘺建立失敗91例。原發(fā)病：慢性腎炎171例，糖尿病腎病109例，高血壓腎病60例，急性腎炎37例，其它（多囊腎，狼瘡腎，惡性腫瘤等）21例。穿刺次數(shù)<3次327例，≥3次71例。穿刺部位：頸內(nèi)靜脈279例，股靜脈81例，鎖骨下靜脈38例。留置導管時間7～314 d。

1.2 方法

采用艾貝爾雙腔導管（頸內(nèi)靜脈插管采用FH-2114W，雙腔11.5Fr～13 cm：股靜脈插管采用FH-2115，雙腔11.5Fr～16 cm），嚴格依據(jù)無菌操作流程，使用Seldinger技術(shù)實施中心靜脈置管術(shù)。進行透析時對動靜脈接頭處進行消毒，先將管中的肝素及少量血液回抽再取出肝素帽，并用10 mL生理鹽水沖洗，重新將新肝素注入。

1.3 標本采集

導管相關感染的診斷依據(jù)診斷CVC—RI依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標準》（試行）：既往中心靜脈置管史；穿刺部位出現(xiàn)紅斑或膿液；導管皮下部位有非理化因素引發(fā)的疼痛性彌散性紅斑出現(xiàn)；血管介入性操作后體溫>38℃，局部有壓痛，且無其余原因可解釋；導管培育陽性；拔管后患者體溫正常。

標本采集方法：①經(jīng)導管采血做血培養(yǎng)；②拔除導管，留取導管尖端l cm 進行培養(yǎng)；③采集外周靜脈血做血培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）來表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗；差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

398例中心靜脈置管行血液透析患者有52例出現(xiàn)中心靜脈導管相關性感染，感染率為13.1%。革蘭氏陽性菌34例，占65.38%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。病原菌分布如表1示。結(jié)果表明血液透析患者年齡、原發(fā)病、置管時間及置管部位均是中心靜脈導管感染的危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

作為終末期腎臟病重要的替代治療方法，血液透析需要建立血管通路，由于操作的侵入性，中心靜脈置管術(shù)必然不可避免的出現(xiàn)并發(fā)癥，其中導管相關性感染最為常見，不僅增加患者的醫(yī)療費用，拔除導管甚至導致死亡。因此掌握感染的高危因素，減少中心靜脈導管相關性感染發(fā)生率，及時控制感染，對臨床工作有重要的指導意義。

該研究結(jié)果表明血液透析患者中心靜脈導管相關性感染發(fā)生率13.1%，病原菌主要是革蘭氏陽性菌，共34例占65.38%，另外表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主分別占26.92%、17.31%，與國內(nèi)外文獻報道一致[2-3]，表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，該菌已成為醫(yī)院內(nèi)感染（包括插管感染）的常見致病菌，也可能與該菌對導管塑料的特殊吸附性和親和性有關[4]。革蘭氏陰性菌18例，占34.62%，以大腸埃希菌為主。因此，在臨床工作中一旦發(fā)生中心靜脈導管相關性感染時，經(jīng)驗用藥同時需要及時進行細菌培養(yǎng)，指導臨床用藥。

表2結(jié)果表明，年齡≥50歲患者中心靜脈導管相關感染明顯高于<50歲患者（P<0.05），提示高齡是中心靜脈導管相關性感染的高危因素，可能與高齡患者基礎疾病多而重，機體免疫力低下、對感染的易感性增加有關。糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者感染率明顯增高（P<0.05），與報道相符[5-6]。58糖尿病患者高糖狀態(tài)對機體有形核細胞的化學趨化、吞噬有減弱作用，補體水平下降，導致患者免疫功能降低，因此糖尿病患者更易感染。相對于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管，股靜脈置管感染率較高（P<0.05），其原因考慮：腹股溝與會陰部臨近，易受尿糞污染，該處皮膚皺褶易藏污垢[7]。鎖骨下靜脈置管感染率比較小，但是該處靜脈置管操作難度大，極易引發(fā)血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥[8]，致使臨床上鎖骨下靜脈置管較少采用。置管時間≤1周患者感染率4.3%，1～2周患者感染率9.09%，而≥2周患者感染率則明顯增高，18.43%（P<0.05），與報道相符[5-6]。原因除頻繁操作引發(fā)導管出口部位污染外，導管留置一定時間后，在導管表面可形成纖維蛋白鞘，使穿刺部位的細菌從導管表面繁殖、遷徙、粘附、定植，還不易被宿主細胞吞噬及受抗菌藥物作用，并且需要一定時間細菌生長繁殖達到一定數(shù)量釋放入血引起相應臨床癥狀[9]。

總之，中心靜脈導管相關性感染發(fā)生率高，一旦感染發(fā)生積極抗感染同時重視病原學檢測，針對高危因素做相應處理，嚴格掌握適應癥，中心靜脈置管時必須嚴格執(zhí)行無菌操作，保持操作環(huán)境清潔，縮短操作時間，避免人員的流動、簡化操作環(huán)節(jié)。置管部位時盡量選擇靜脈及鎖骨下靜脈，減少感染幾率。透析結(jié)束時做好創(chuàng)面及管端的消毒工作。

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（收稿日期：2015-02-21）