自體血液回收和控制性降壓兩種減少異體輸血的方法及對脊柱外科手術患者腦組織氧合和乳酸代謝的影響

[摘要] 目的 探討自體血液回收聯合控制性降壓技術對減少異體輸血的價值，并分析其對脊柱外科手術患者腦組織氧合及乳酸代謝的影響。方法 2013年1月—2014年12月間納入80例脊柱外科手術患者，隨機均分為兩組：觀察組予自體血液回收聯合控制性降壓；對照組常規自體血液回收。對比兩組圍手術期出入量，統計計算術前、術后即刻、術后24 h血紅蛋白（Hb）水平、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）、持續性降壓穩定時平均動脈壓。結果 兩組術中失血量、引流量、尿量差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組異體輸血量明顯低于對照組（P<0.05）；兩組術前Hb接近（P>0.05），但術后即刻、24 h觀察組Hb明顯高于對照組（P<0.05）；兩組術前C（a-jv）O2、CERO2及ADVL無明顯差異（P>0.05），但術后即刻、24 h觀察組CERO2明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組術中MAP穩定值明顯低于對照組（P<0.05）。結論 自體血液回收和控制性降壓是減少異體輸血量的有效措施，其有助于改善脊柱外科手術患者腦氧攝取率，但不會影響腦乳酸代謝。

[關鍵詞] 血液回收；控制性降壓；異體輸血；脊柱；外科；腦組織氧合；乳酸代謝

[中圖分類號] R331.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. Before operation the Hb of the two groups were similar（P>0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The preoperative C（a-jv）O2， CERO2 and ADVL in the two groups showed no significant difference （P>0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The stable MAP during the operation of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination of autologous blood recovery and controlled hypotension is an effective measure for decreasing the amount of transfusion， which contributes to the improvement of cerebral oxygen extraction rate in patients with spinal surgery. And it also shows no effects on the brain lactic acid metabolism.

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手術多為大型手術，手術時間長、創傷大，且術中出血量極大，為保證安全，必須行有效的術中及術后補血[1]。但異體輸血可能導致溶血、異體免疫等并發癥，且可能存在血源不足的問題，故目前有研究推薦應用自體血液回收[2]，且指出聯合應用控制性降壓能夠更顯著地減少異體輸血量[3]。然而控制性降壓為非生理狀態，有可能導致重要臟器缺血，造成其它嚴重并發癥。為驗證兩種異體輸血方法聯用的安全性，該研究以腦組織氧合和乳酸代謝為例，進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合上述要求患者80例，行隨機數字表法均分為兩組。觀察組40例，男女比例13：7，年齡33～71歲，平均（53.2±7.1）歲；對照組男女比例14：6，年齡36～73歲，平均（53.7±7.6）歲。

1.2 方法

患者均行脊柱后路減壓植骨內固定術治療，行氣管插管全麻，手術方案基本一致。對照組予常規自體血液回收；觀察組聯合應用自體血液回收及控制性降壓技術。

1.2.1 控制性降壓 術中予硝酸甘油（國藥準字H20057880，1 mL：5 mg）持續靜脈泵入，速度0.5～5 μg/（kg·min），使MAP逐漸、緩慢降低至基礎值的70%，期間根據生命體征調整給要速度，至主要操作結束后，立即停止給藥。

1.2.2 自體血液回收 血液回收機為國產自體-2000型，創口血液經管道通過濾網存儲至儲血器，管道配套連接抗凝藥滴管，持續提供肝素生理鹽水（2 500 U肝素：500 mL生理鹽水）。肝素生理鹽水與血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回輸，儀器參數均為出廠設置。

1.3 納入標準

ASA Ⅰ～Ⅱ級，脊柱骨折，行外科手術治療者；術前實驗室檢查指標正常；未合并嚴重器質性疾病、血液系統疾病、內分泌系統疾病、心血管疾病等，符合手術指征；術中失血超過500 mL；知情同意；入院時間在2013年1月—2014年12月間。該研究已獲得院倫理委員會批準。

1.4 統計項目

①分別于術前、術后即刻、術后24 h行頸靜脈逆行穿刺、采集血液標本行血氣分析，檢測統計對象頸靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、頸靜脈球血乳酸含量；動脈穿刺，檢測統計對象動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、動脈血乳酸含量。參考Fick公式計算上述時刻腦動脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）；②統計圍術期出入量，包括失血量、引流量、異體輸血量、尿量；③統計術前、術后即刻、術后24 h血紅蛋白（Hb）水平；④統計術中持續性降壓穩定時平均動脈壓；⑤統計圍術期不良反應。

1.5 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料按均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 圍術期出入量對比

觀察組手術時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組圍術期除異體輸血量外，其它統計項目差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 腦組織氧合和乳酸代謝對比

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組術后即刻、術后24 h CERO2均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 圍術期Hb及MAP變化對比

觀察組術后即刻及術后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中MAP穩定后明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 圍術期不良反應對比

觀察組圍術期未出現不良反應，術后無嚴重并發癥；對照組數學期間出現過敏性發熱1例、蕁麻疹1例，對癥處理后均好轉，術后亦無嚴重并發癥。

3 討論

相較異體輸血，自體血液回收有顯著優勢，如可避免血源短缺、免疫相關并發癥等，故已得到全面普及，但實踐表明，即便行自體輸血，患者圍術期可能還需要補充異體血，這可能與集體應激、創傷等因素有關[4]，并提示還需通過其他策略進一步減少異體血輸注量。研究結果顯示，觀察組手術時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組圍術期除異體輸血量外，其它統計項目差異無統計學意義（P>0.05）。該例對照組僅行自體血液回收，圍術期消耗異體血（2.5±0.6）U，而觀察組在此基礎上聯合行控制性降壓技術，異體血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可見控制性降壓有助于進一步減少異體輸血量。

然而控制性降壓狀態下，機體血流灌注異常下降，可能影響重要臟器新陳代謝，考慮到腦組織在人體內新城代謝率最高、對缺氧較為敏感[5]，該研究認為分析患者腦組織氧合和乳酸代謝可能有助于評價自體血液回收聯合控制性降壓對機體缺氧、缺血的影響，結果則顯示觀察組腦組織氧儲備良好，乳酸代謝亦無明顯變化。此結果較為合理，主要是因為本研究以頸靜脈球血氣參數、Fick公式計算腦組織氧合及乳酸代謝，而頸內靜脈球部血不包含頸外靜脈血，多來自大腦半球。

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組術后即刻、術后24 h CERO2均明顯低于對照組，此差異有統計學意義（P<0.05）。通過對比兩組C（a-jv）O2變化，可以看出，所有患者術后此指標均明顯下降，這可能是由于面罩吸入氧濃度下降、血紅蛋白水平下降，機體自然代償，降低腦新陳代謝所致[6]。術后此指標組間差異雖不顯著，但亦可將觀察組略低于對照組，這可能是因為觀察組Hb水平更低，動脈血氧含量更低[7]。

CERO2則與Hb差異無關，此指標僅與有氧代謝及腦血流量有關，因此能更清楚地反映患者腦氧代謝情況。觀察組在術后即刻及術后24 h該指標更低，這說明觀察組減少異體輸血的策略能夠減少腦神經細胞從動脈血氧中攝取氧，從而改善微循環，增加腦組織氧供，查本俊等人的亦得出了相似的結論[8]。對照組此指標術后上升，則表明腦氧代謝高，可能出現腦缺氧問題。本例術中及術后未出現明顯并發癥，則提示只要掌握輸血指征，保證紅細胞水平，無論是何種輸血方案，均有較高的安全性，這與其他研究結果類似[9-10]。

ADVL則反應無氧代謝程度，該指標越高，無氧代謝率越高。本研究結果指出兩種輸血方案下，患者ADVL并無明顯差異，說明聯合應用控制性降壓及自體血液回收，并不會導致腦組織無氧代謝增加。

由上述3指標的變化，能夠看出兩種減少異體輸血量的策略聯用，不僅能夠協同降低異體輸血量，還不會嚴重影響腦氧供需平衡。為明確兩種策略對機體循環的影響，本研究還直接檢測了患者的Hb及MAP變化，研究結果顯示，觀察組術后即刻及術后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中MAP穩定后明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），結果表明觀察組術后Hb含量更高，這說明控制性降壓還有助于減少血液的丟失；觀察組MAP雖明顯降低，但依舊在安全范圍內，并未引起其它不良反應，有說明控制性降壓聯合自體血液回收具有較高的安全性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-03-09）