股骨遠端骨折兩種治療方法療效的比較

[摘要] 目的 比較逆行交鎖髓內釘（RIIN）、微創內固定系統內固定（LCP）兩種固定方法對股骨遠端骨折的療效。方法 回顧分析該院46例股骨遠端骨折患者，AO/OTA分型為A、B、C型患者，采用逆行交鎖髓內釘（RIIN）及鎖定加壓接骨板（LCP）治療，以特種外科醫院評分（HSS）作為術后評價標準。所有數據采用SPSS21.0統計軟件分析。結果 隨訪9～26個月，RIIN與LCP在A型骨折中HSS評分差別無統計學意義（t=1.260，P>0.05）；在B型骨折中HSS評分差別無統計學意義（t=1.471，P>0.05）。結論 對于A型及B型損傷 可以使用RIIN固定，而C型損傷，LISS具有明確使用適應征。

[關鍵詞] 股骨遠端骨折；AO/OTA分型；逆行交鎖髓內釘； 微創內固定系統

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0036-02

[Abstract] Objective To compare the healing effect of distal femoral fractures on the use of two different fixation methods： retrograde interlocking intramedullary nail （RIIN） and locking compress plate（LCP）. Methods 46 cases of distal femoral fractures received different treatment， RIIN or LCP. Different methods were analyzed retrospectively. Results All cases were followed-up for 9～26months. Hospital of special surgeon Score （HSS）was valued. There was no significant difference between two groups， in fracture of type A and type B.（t=-1.260，P>0.05；t=1.471，P>0.05）. Conclusion RIIN can be used in distal femoral fractures type A and type B， LCP is a better choice for type C distal femoral fractures.

[Key words] Distal femoral fractures.； AO/OTA ； Retrograde interlocking intramedullary nail； Locking compress plate

股骨遠端骨折是常見高能量損失的一種，根據AO/OTA分類，常被分為A、B、C 3大類型。目前常用的治療方法為逆行交鎖髓內釘（RIIN）及微創內固定支架系統如鎖定加壓接骨板（LCP）。對于兩種內固定方法，臨床療效報道不一[1]。該院自2012 年4月—2014 年8月共治療股骨遠端骨折患者46例。治療前期主要采用逆行交鎖髓內釘（RIIN組）固定術，后期實施微創內固定系統鎖定加壓接骨板（LCP組），現將對骨愈合和功能恢復方面實施的兩種內固定術研究和分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2012 年4月—2014 年8 月共收治股骨遠端骨折46 例，RIIN 組20 例， 男12例，女8 例；平均年齡35 歲（24～65 歲）。致傷原因：車禍傷11 例，高處墜落傷6例，壓砸傷3 例。按AO/OTA 分類，A1型6例，A2 型8 例，A3 型4 例，B1型2例。LCP 組26 例， 男17例，女9 例；年齡在20～71 歲，平均年齡32歲。受傷原因：14例車禍傷，7例高處墜落傷，5例壓砸傷。按AO/OTA 分類，A1 型4 例，A2 型7 例，A3 型4 例，B1型2例，B2型1例，B3型1例，C1 型3 例，C2 型2 例。C3型2例。兩組病例組間差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。詳細資料見表1。

1.2 手術治療

1.2.1 RIIN組 通過術前對損傷股骨拍攝完整準確的X線片來確定補充固定的途徑以及估測髓內釘的長度。全麻或腰硬聯合麻醉病人取仰臥位并墊高患肢臀部。入路途經為大腿下段前外側，切開髕骨外側關節囊直達膝關節，顯示髕骨向內側翻并屈曲膝關節，使髁間窩暴露，進釘點位于髁間窩后交叉韌帶止點前方。將骨折復位并置入導針擴髓。選用較長的髓內釘，使髓腔峽部靠近釘的中部，盡量選用適合病人的最大型號髓內釘。必要時，可由前向后另外擰入幾枚4.5 mm或6.5 mm螺絲釘，用以固定冠狀骨折線。髓內釘末端沉入髁間切跡表面下2～5 mm，釘尾大約在關節軟骨下1～2 mm，至少在骨折近端及髁部各置入兩枚鎖釘，進行引流。

1.2.2 LCP 組 全麻或腰硬聯合麻醉的病人取仰臥位并將患側臀部抬高，使用止血帶。切口位于大腿下段前外側，直視下解剖復位髁間骨折，將關節面平整固定、繼而復位股骨髁上骨折，接骨板長度依據骨折線長度選擇，通過股外側肌下置入到骨折近側骨皮質旁，小心保護血運，盡量避免骨膜剝離。在骨折近側和股骨髁經皮分別擰入4～5 枚自攻型鎖定螺釘。通過膝部傷情情況，決定是否放置引流。

1.2.3 術后處理 術后康復治療是由骨折固定的穩定性及骨折類型決定的，必須區別對待每位患者。所有患者初期都應膝關節制動，3 d后行功能鍛練，2周扶拐不負重站立，大約14周后進行部分負重行走。

1.3 術后評估

隨訪9～26 個月，平均15個月。此期間，依照美國特種外科醫院膝關節功能評分法（HSS）評估患者術后的膝關節功能恢復情況及主觀滿意度，有疼痛、肌力、功能、活動度、屈膝畸形及穩定性等指標[2]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件對所有數據分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，構成比的組間比較采用χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

在A型股骨遠端骨折，2種固定術后9個月關節活動比較。RIIN組HSS評分（92.4±4.3），LCP組HSS評分（90.8±2.6），兩組比較t=1.260，P=0.217，評分差異無統計學意義；在B型骨折中，RIIN組HSS評分（84.6±3.7），LCP組HSS評分（89.7±4.1），兩組比較t=1.471，P=0.215，兩組評分亦差異無統計學意義。具體情況見表2。

3 討論

3.1 股骨遠端骨折的特點

股骨遠端解剖結構繁瑣，從骨干到髁部髓腔逐漸增寬，由皮質漸移行為松質骨，髁間窩成為骨折的好發部位。高能量損傷后， 股骨遠端極易發生不同程度骨折。按照AO/OTA分型，簡單可分為A、B型C型3大類別。A型骨折為關節外髁上移行區域骨折，對骨折環境的生物力學條件要求較高，B型骨折為涉及單髁的關節內骨折，應盡可能解剖復位，恢復關節功能，C型骨折廣泛破壞股骨遠端關節解剖結構，對骨折愈合的血供和力學環境提出更高要求。

3.2 本研究顯示

在A型股骨遠端骨折，2種固定術后9個月關節活動比較。RIIN組HSS評分（92.4±4.3），LCP組HSS評分（90.8±2.6），兩組比較t=1.260，P=0.217，評分差異無統計學意義；在B型骨折中，RIIN組HSS評分（84.6±3.7），LCP組HSS評分（89.7±4.1），兩組比較t=1.471，P=0.215，兩組評分亦差異無統計學意義。對于C型骨折患者，因為非RIIN適應征，選取LCP板作為標準治療手段，故兩者之間不能夠就關節功能恢復進行比較。該研究結果支持以下結論：在股骨遠端A及B型骨折中。RIIN及LCP接骨板均可以作為良好的選擇。有些作者指出[3]，RIIN在骨折固定中，需要切開關節囊，關節顯露較多，會額外增加軟骨破壞，導致異位骨化，破壞關節功能等情況發生。我們認為，RIIN的釘尾留置于軟骨下1～2 mm，且進釘點關節軟骨破壞位于非負重區，不會導致骨性關節炎的發生率增加，也不會影響關節功能恢復，術后的臨床隨訪結果，也沒有明顯的創傷性關節炎的病例發生，關節功能評分也同LCP無明顯差異，但可以明顯減低患者經濟負擔。但在C型骨折中，由于股骨關節面的嚴重損壞，使RIIN的進釘位置及置釘部位均出現選擇困難，這種情況下，LCP是更好的治療選擇，此觀點亦有相關文獻支持[4]。

3.3 兩種內固定方法的比較

應用RIIN可避免過多分離組織，能促進骨折愈合，從膝關節逆行置釘，對峽部以下骨折起到固定，避免短縮和旋轉移位。同時維持下肢力線，與力學要求一致，實現彈性固定，術后早期鍛練，促進關節功能恢復，提高骨折愈合率。但對于股骨髁部，例如C型復雜性骨折和大部分B型骨折依然是RIIN 的相對禁忌，均因骨折塊由于髓內釘的阻擋不能固定而且穩定差， 易產生并發癥。此外，對骨質疏松患者螺釘與骨質的咬合力不能實現牢固[5]。而LCP 是在AO/ASIF 微創外科基礎上，依靠MIPO 技術發展的一類新型的內固定系統。術中不需要預彎、塑形。術中避免廣泛切開，軟組織的損傷也減少。同時，由于LCP鋼板干骺端有密集的釘孔，而且置入的螺釘具有角穩定性，在不同方向，置釘角度經過精確設計，不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且保護了髕骨關節面。其固定的穩定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持，固定可靠，即刻穩定性值得信賴，術后早期可功能鍛練。對于伴有嚴重骨質疏松的患者，多枚集中的低螺距成角穩定型鎖定螺釘可提供更好的錨力[6]。LCP接骨板的每個鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準器經皮置入，MIPPO原則充分體現。

該組應用RIIN及LCP治療的病例均未出現延遲愈合、不愈合、內固定物失效等并發癥，A型及B型骨折患者中兩組患者晚期關節功能評分無明顯差別。而C型骨折患者使用LCP接骨板治療，也取得滿意療效。所以我們認為，從衛生經濟學的角度，對于A型及B型損傷 可以針對患者具體情況，使用RIIN固定。而C型損傷，LCP具有明確使用適應征。

[參考文獻]

[1] Ristevski B ， Nauth A ， Williams DS ， et al.Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. Journal of orthopaedic trauma 2014 May； 28 （5 ）：307-12.

[2] Insall JN， Rannawat CS， Aglietti P，et al.A comparison of four models of totalknee replacement prostheses[J].Clin Orthop Relat Res，1999 （367）：3.

[3] Dahl WJ ， Silva S ， Vanderhave KL.Distal femoral physeal fixation： are smooth pins really safe[J].Journal of pediatric orthopedics 2014，34（2）：134-138.

[4] Strbu PD ， Asaftei R ， Petreu T ， Lupacu C ， Puha B . Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis （TARPO） using implants with angular stability a series of 17 cases of complex distal femoral fractures type C3/AO[J].Chirurgia，2014，109（2）：233-237.

[5] Biber R ， Bail HJ . Retrograde intramedullary nailing for periprosthetic fracturesof the distal femur[J].Operative Orthopdie und Traumatologie，2014，26（5）：438-454.

[6] Leonidou A， Moazen M， Lepetsos P. The biomechanical effect of bone quality and fracture topography on locking plate fixation in periprosthetic femoral fractures[J].Injury.2014 Nov1.pii：S0020-1383（14）00545-2.doi： 10.1016/j.injury，2014（10）：60.

（收稿日期：2015-03-05）